Blanker.ru

Diety

Karta medyczna pacjenta otrzymującego pomoc medyczną w warunkach ambulatoryjnych (formularz 25 / y) jest podstawową dokumentacją medyczną, która jest przeznaczona do rejestracji procedur medycznych, diagnostycznych, rehabilitacyjnych i innych. Karta jest wydawana bezpośrednio do kliniki dla każdego pacjenta, który przechodzi badania i leczenie w warunkach ambulatoryjnych i ambulatoryjnych.

Podstawowe zasady utrzymania tej karty to:

  • opis stanu pacjenta, procedur diagnostycznych i leczenia, wyników leczenia itp.;
  • przestrzeganie chronologii wydarzeń;
  • opis wszystkich fizycznych, społecznych i innych czynników wpływających na pacjenta w okresie patologii;
  • przestrzeganie przez lekarza aspektów prawnych, obowiązków i znaczenia prowadzenia dokumentacji;
  • zalecenia dla pacjenta po badaniu lub zakończeniu leczenia.

Karta medyczna zawiera formularze informacji długoterminowych i operacyjnych. Pozostawia długotrwałe informacje potrzebne do wklejenia pierwszą kartę, odzwierciedlają one dane paszportowe pacjenta, grupy krwi i czynnika Rh, choroby zakaźne i reakcje alergiczne. Te same ulotki zawierają dane na temat ostatecznych diagnoz, badań profilaktycznych i przepisanych leków narkologicznych. Wykroje składają się informacje operacyjne do zapisu pacjenta liniowej początkowego zastosowania do miejscowego vrachu lekarz, chirurg kardiolog, urologii, reumatologii, optyka, neuropatolog i wsp., A także wkładki do pacjenta chorób dróg oddechowych, anginy, grypy, dla zapisu na konsultacji w głowę. dział, wstawia wszystkie powtarzające się wizyty.

Dane medyczne pacjenta muszą bezwzględnie odzwierciedlać datę wizyty pacjenta, wyniki badania, diagnozę, dane dotyczące przepisanych recept itp. Mapa odzwierciedla wszystkie dane dotyczące przeprowadzania tymczasowych badań niepełnosprawności.

Na karcie medycznej należy skleić wszystkie analizy i dane z badań, ostateczną epikrastę leczenia szpitalnego.

Kolejność przechowywania, a także przekazanie i zwrot dokumentacji medycznej pacjenta, jest regulowane na zlecenie naczelnego lekarza. W przypadku naruszenia poufności informacji obowiązują przepisy prawne dotyczące zarządzania dokumentacją medyczną, środki administracyjne są stosowane.

N 1. Formularz N 025 / r "Karta medyczna pacjenta przyjmującego opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych"

GARANT:

Zobacz ten formularz w edytorze MS-Word

Załącznik nr 1
na zlecenie Ministerstwa
zdrowie
15 grudnia 2014 r. N 834n

Data rozpoczęcia obserwacji ambulatoryjnej

Ostateczne (zaktualizowane) diagnozy

Ustanowiony po raz pierwszy lub wielokrotnie

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Świadoma dobrowolna zgoda na interwencję medyczną, odmowa interwencji medycznej

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Dane obserwacyjne w dynamice

Nominacje (studia, konsultacje)

Leki, fizjoterapia

Ulotka o niezdolności do pracy, pomoc

Data odbioru i oświadczenie

Organizacja medyczna zaopatrzona w miód. opieka stacjonarna

Ostateczna diagnoza kliniczna

Nazwa interwencji chirurgicznej

Nazwa badania rentgenowskiego

© LLC "NPP" GARANT-SERVICE ", 2018. System GARANT jest wydawany od 1990 roku. Firma" Garant "i jej partnerzy są członkami Rosyjskiego Stowarzyszenia Informacji Prawnej GARANT.

Karta pacjentów ambulatoryjnych

Każdy pacjent ma prawo oczekiwać wykwalifikowanej opieki medycznej, ponieważ to prawo jest m.in. przyznane nam przez obywateli Federacji Rosyjskiej w Konstytucji (art. 41).

Ambulatoryjna karta pacjenta: zunifikowana forma

Ujednolicona forma ambulatoryjnej karty pacjenta / pacjenta zatwierdzony przez Zakon rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z 12.15.2014 № 834n „O zatwierdzeniu ujednoliconej formy dokumentacji medycznej stosowanych w instytucjach medycznych zapewniających opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych, a zamówienia, aby je wypełnić” (dalej - numer porządkowy 834). Należy zauważyć, że kolejność weszła w życie stosunkowo niedawno (09 marzec 2015), jego celem aktorskiej Ministerstwa Zdrowia i społecznego rozwoju Federacji Rosyjskiej 22.11.2004, № 255 „w sprawie procedury udzielania podstawowej pomocy zdrowotnej dla obywateli, którzy są uprawnieni do otrzymania zestaw usług socjalnych ", w którym zatwierdzono dotychczas stosowane formy karty ambulatoryjnej pacjenta.

W związku z tym, w wyniku przyjęcia nowego aktu prawnego normatywnego aktu prawnego, zmieniły się formy dokumentacji medycznej.

Oprócz standardowych form ustalonych przez wyżej wymienionego rozkazu rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia, stosuje się również formy zatwierdzony już stracił moc Ministerstwa ZSRR Zdrowia Orderu 10/4/1980 numer 1030 (w tej chwili jest ona stosowana w zakresie, w jakim przepisy, zastępując niektóre z nich ustawić kształt nadal nie zaakceptowano, a Ministerstwo Zdrowia Rosji zleciło to zlecenie).

Rodzaje kart ambulatoryjnych

Mówiąc o jednolitej formie, ważne jest, aby wyjaśnić, że pojęcie ambulatoryjnej karty pacjenta nie ogranicza się wyłącznie do koncepcji jednolitej postaci ambulatoryjnej karty pacjenta. W organizacjach medycznych pewnego rodzaju utrzymuje się wyspecjalizowane formy kart ambulatoryjnych.

W związku z tym, obecne w próbce, takie jak wyspecjalizowane karty obserwacji karta kontrola poradni (formularz № 030 / r), karty sanatorium (formularz № 072 / r), karty sanatorium dla dzieci (Formularz № 076 / r), lekarza ortodontyczne Karta pacjenta (formularz № 043-1 / r), forma konto № 030-1 / r-02 „mapa mentalna towarowy (lek) za pomocą” i kilka innych.

Zasady i procedura wypełniania ambulatoryjnej dokumentacji medycznej

Twoja karta medyczna to więcej niż zestaw informacji, to twoja historia medyczna (karta odzwierciedla charakter przebiegu choroby (uraz, zatrucie), a także wszystkie środki diagnostyczne i leczenie podjęte przez lekarza w ich kolejności).

Dlatego ten dokument medyczny powinien być wypełniony zgodnie z niektórymi zasady wypełniania. W większości regulacyjnych aktów prawnych, które zawierają standardowe formularze raportów medycznych, przedmioty są oddzielnie identyfikowane przez kolejność wypełniania formularza medycznego. Na przykład w numerze porządkowym 834 na numer formularza 025 / A „dokumentacji medycznej pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych” (załącznik №1 do podanej kolejności) ustanawia procedurę wypełniania formularza zgłoszeniowego (załącznik №2 do podanej kolejności).

Ambulatoryjna Karta pacjenta jest podstawowym rachunkowości instrumentów medycznych organizacji medycznych, tak, że jest zarówno pisemny dokument służy jako podstawa do tworzenia, modyfikowania i zakończenia relacji między pacjentem i organizacji medycznych, między instytucji medycznych i firm ubezpieczeniowych (i ogólnie dokumentacji medycznej, w której lista naturalnie obejmuje karty medyczne).

Kartę ambulatoryjną pacjenta wypełnia się dla każdego pacjenta, który po raz pierwszy złożył wniosek o udzielenie pomocy medycznej w warunkach ambulatoryjnych przez swojego lekarza prowadzącego (pracowników medycznych z wykształceniem średnim zawodowym, którzy prowadzą działalność na własny rachunek, wypełniają dokumentację pacjenta). Rejestruje się karty ambulatoryjne po rosyjsku, zgrabnie, bez skrótów, wszelkie niezbędne korekty w karcie są natychmiast wykonywane, potwierdzane podpisem lekarza lub innego pracownika medycznego, który wypełnia kartę (można zarejestrować nazwy produktów leczniczych w języku łacińskim). Dla każdego pacjenta istnieje tylko jedna karta ambulatoryjna, niezależnie od liczby lekarzy, których obserwował. Odpowiednio, karty ambulatoryjne dla pacjentów, którzy szukają opieki ambulatoryjnej w wyspecjalizowanych organizacjach medycznych lub ich jednostkach strukturalnych w standardowym formularzu nr 025 / r, nie są przeprowadzane, ponieważ dla nich istnieją inne formy rejestracji ustanowione przez prawo. Strona tytułowa karty ambulatoryjnej, na której należy wskazać: pełną nazwę organizacji medycznej zgodnie z jej dokumentami założycielskimi, kod OGRN, numer karty - indywidualny numer rachunku karty (ustanowiony przez organizację medyczną) wypełnia pracownik rejestru.

To samo dotyczy "medycznego pisma ręcznego", a także wszelkiego rodzaju notatek, porządków i innych rzeczy. Organizacja medyczna biorąca udział w postępowaniu sądowym musi zrozumieć, że dokumentacja medyczna służy jako doskonała baza dowodowa w postępowaniu sądowym, ale pod warunkiem, że została prawidłowo i prawidłowo wypełniona. Nieadekwatne wypełnianie dokumentacji medycznej często pozbawia ją możliwości wykorzystania dowodów przedstawionych jej w niezbędny sposób i znacznie zmniejsza szanse jej powodzenia w wyniku sprawy.

Struktura i treść karty ambulatoryjnej pacjenta

Informacje na temat struktury i zawartości ambulatoryjnej karty pacjenta można uzyskać z tego samego zamówienia nr 834. Tak jak w przypadku każdego innego dokumentu, karta ambulatoryjna pacjenta ma stronę tytułową. Ponadto, zgodnie z liczbą formularza 025 / w podanej kolejności, a następnie pisanie odpowiednich lekarzy specjalistów, informacje na temat nadzoru medycznego w dynamice, etapy pacjenta historii choroby, szef konsultacji z działem, wniosek komisji lekarskiej, biorąc pod nadzorem klinicznym, informacje na temat rekrutacji, informacje na temat przeprowadził interwencje operacyjne (tzw. operacje) w placówkach ambulatoryjnych, informacje o wynikach metod badań funkcjonalnych i, oczywiście, o końcowej epizodzie. Ważne jest, aby pamiętać, że karta dokładnie odzwierciedla każdy etap funkcjonalnego leczenia pacjenta, dlatego kończy się epikryza, podsumowując wynik przypadku leczenia (przebieg leczenia).

Treść karty ambulatoryjnej pacjenta: najważniejsza

Świadoma dobrowolna zgoda pacjenta na interwencję lekarską (dalej: IDS)

jest to samo narzędzie, które pozwala określić granice współpracy lekarza z pacjentem.

IDS na obecnym etapie świadczenia opieki zdrowotnej jest nie tylko warunkiem wstępnym do interwencji medycznej, ale także odnosi się do jednej z głównych form dokumentacji medycznej, która reguluje działania związane z opieką zdrowotną. Ponadto, na podstawie IDS, prowadzone są badania związane z opinią eksperta. Przypomnijmy również, że interwencja medyczna nie może być dostarczona do pacjenta bez uzyskania świadomej zgody od niego lub jego przedstawiciela prawnego (art. 20 ustawy federalnej z dnia numeru 21.11.2011 323-FZ „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej”).

Ta linia w nowej formie karty najprawdopodobniej oznacza potrzebę wskazania w niej szczegółów IDS wydanego pacjentowi (nazwisko, data rozliczenia). IDS zazwyczaj rysowane na osobnym formularzu w formie pisemnej do różnych interwencji medycznych zgodnie z wymogami artykułu 20 liczba Prawo Federalne 323. Więcej informacji na temat tego problemu można znaleźć w naszym drugim „zgody pacjenta oraz odmowy interwencji medycznej: Zasady projektowania”.

Te wnioski dotyczące śmierci pacjenta

W przypadku śmierci pacjenta, równocześnie z wydaniem aktu zgonu w dokumentacji medycznej ambulatoria, zapisuje się datę i przyczynę zgonu. Przyczyną śmierci jest albo choroba, albo trauma, która spowodowała łańcuch bolesnych procesów, które doprowadziły do ​​śmierci, lub okoliczności wypadku lub aktu przemocy, który spowodował śmiertelne obrażenia. Po prawidłowym zarejestrowaniu danych, ambulatoryjna karta pacjenta jest przesyłana do archiwum organizacji medycznej. Ponadto, w przypadku śmierci pacjenta, nabiera kształtu pośmiertna epikrisja, która odzwierciedla wszystkie choroby, urazy, operacje, ostateczną diagnozę pośmiertną; podane są dane zaświadczenia lekarskiego o śmierci, a także wszystkie zapisane w nim przyczyny zgonu.

Arkusz kalkulacyjny dla ostatecznych (zaktualizowanych) diagnoz pacjenta

Do wypełnienia przez lekarzy wszystkich specjalności dla każdej z chorób, o których pacjent odwołał się do tej organizacji medycznej w roku sprawozdawczym (jeśli kilka chorób, a nie są one połączone ze sobą, są one również weszła na liście). Gdy pacjent dostawcą opieki zdrowotnej nie można postawić dokładnej diagnozy jego pierwszym użyciem karty jest rejestrowane w prospektywnym diagnozy, w arkuszu zapisu do wyjaśnienia diagnozy jest wykonana tylko przez daty pierwszej wizyty. Diagnoza jest wprowadzana po jej specyfikacji.

Dawka wykresówki

Jest to dodatkowa dokumentacja dla ambulatoryjnej karty pacjenta, odnosząca się do procedur, które zostały mu przydzielone i wykonane przez niego w określonym czasie. Na przykład, w zapisie dawek ładunków podczas badań rentgenowskich, ilość promieniowania rentgenowskiego jest odzwierciedlana, gdy wykonywana jest jedna procedura i czas, jaki upływa.

Wniosek komisji lekarskiej i zakończenie konsultacji z lekarzami

Zgodnie z artykułem 48 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. Nr 323-FZ "O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej"):

  • Komisja Medyczna utworzona w organizacji medycznej w celu poprawy organizacji opieki, podejmowania decyzji w trudnych i spornych przypadkach, w celu zapobiegania, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji, definicja obywateli niepełnosprawności i zawodowej przydatności niektórych kategorii pracowników, wdrażania i oceny jakości, wykonalności i skuteczności środki terapeutyczne i diagnostyczne, w tym przepisywanie leków, zapewnienie mianowania i corr. leczenie w celu rozliczania tych pacjentów podczas podawania leków, przeszczepiania (przeszczepiania) narządów i tkanek osoby, rehabilitacji medycznej, a także podejmowania decyzji w innych kwestiach medycznych.
  • Konsultacje lekarzy - spotkanie z kilku lekarzy jednego lub więcej specjalności, które przeprowadza się w celu ustalenia stanu zdrowia pacjenta, diagnozowania, prognozowania i taktyki badań lekarskich i leczenia, a także możliwość ustanowienia skierowania do wyspecjalizowanego działu medycznego organizacji lub innej organizacji medycznych.
  • Zawarcie zarówno komisji lekarskiej, jak i konsultacji lekarskiej powinno znaleźć odzwierciedlenie w karcie ambulatoryjnej.

Kryteria oceny jakości opieki związanej z właściwym zarządzaniem dokumentacją medyczną:

W związku z wystarczająco szerokim zakresie „kryteriów koncepcja opieki„, który również dość uproszczony zawartość jako całości, należy wspomnieć inną przez ustawy normatywny akt prawny - Porządek rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z dnia 07/07/2015 422an liczbę reprezentującą określone kryteria.

. Zgodnie z ustępem 3 niniejszego zarządzenia ustalono następujące kryteria świadczenia opieki medycznej w warunkach ambulatoryjnych: dokumentacja medyczna - dokumentację medyczną pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych, co obejmuje również wykonanie wszystkich sekcjach, pod warunkiem dla pacjentów ambulatoryjnych i potwierdzenie obowiązkowej dostępności świadomej dobrowolnej zgody do interwencji medycznej. Oprócz prawidłowego postępowania z ambulatoryjną kartą pacjenta kryteria te obejmują również wstępne badanie pacjenta, rejestrację wyników nie tylko pierwotnych, ale także powtarzających się badań pacjenta; dokumentowanie diagnozy, w tym wszystkich stadiów rozwoju choroby; opracowanie odpowiedniego planu leczenia, biorąc pod uwagę przepisane leki; rejestracja protokołu decyzji komisji lekarskiej organizacji medycznej; przeprowadzenie we właściwym czasie profilaktycznego badania lekarskiego. Dodał, że w umyśle ustawowo ustalone cła organizację medyczną dla prawidłowego przebiegu ambulatoryjnej karty, wszystkie powyższe kryteria mają do czynienia z tego obowiązku pośrednio związane, ponieważ wszystkie informacje związane z procesem leczenia pacjenta należy odnotować w swojej mapie.

Znaczenie karty ambulatoryjnej w badaniu

Karta ambulatoryjna pacjenta jest podstawą sądowe badanie lekarskie (zwane dalej "MRA") w przypadku wielu spraw cywilnych (na przykład odszkodowanie za szkody wyrządzone zdrowiu) oraz w sprawach karnych (na przykład powodujących poważne szkody lub śmierć w wyniku zaniedbania). Przeprowadzanie JMO możliwe bez badane pod warunkiem, kompleksowe dane na temat charakteru szkody, ich przebieg kliniczny i inne informacje zawarte w dokumentach medycznych (pkt 67 Orderu organizacji i produkcji kryminalistycznych - badanie lekarskie w państwie sądowych - placówek medycznych, zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z 12.05.2010 Nr 346n). Oczywiście, w uzupełnieniu do informacji o pacjencie zawarte w jego karcie medycznej, są też wyniki dalszych badań poza daną instytucję medyczną, w której pacjent kart ambulatoryjnych (np rentgenowskie lub wyniki MRI) został likwidacji, które mogą służyć jako dowód w lub jakikolwiek inny proces prawny.

Przypominamy również, że w kolejności obliczeń medycznych dowodem ich realizacji jako całości będą dane zawarte w ambulatoryjnej karcie pacjenta. Co więcej, zgodnie z siłą dowodową, dokumentacja medyczna, w tym karta ambulatoryjna pacjenta, jest niemal najbardziej znaczącym dowodem na korzyść jednej lub drugiej strony procesu.

Karta pacjentów ambulatoryjnych

W lekarza ambulatoryjnej jest ważnym kompletności i poprawności ambulatoryjnych kart pacjentów, bo to ona służy jako dowód w sądzie, gdy biorąc pod uwagę zarówno w sprawach cywilnych i karnych, jest podstawą do obdukcji lekarskiej, stanowi podstawę do zapłaty, pod warunkiem, usługi medyczne; obliczanie płatności, ekspertyzy medyczne i ekonomiczne, kontrola lekarska i ekonomiczna oraz badanie jakości opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Federalna ustawa nr 323-FZ z 21.11.2011 "O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej" nie zawiera koncepcji dokumentacji medycznej. W Encyklopedii Medycznej dokumentacja medyczna oznacza system dokumentów o ustalonej formie, przeznaczony do rejestrowania danych medycznych, diagnostycznych, profilaktycznych, sanitarnych i innych, a także do ich uogólniania i analizy. Dokumentacja medyczna może obejmować księgowość i sprawozdawczość, a także księgowość i rozliczenia. Dokumentacja medyczna zawiera opis stanu pacjenta, jego diagnozy, zaleceń medycznych i diagnostycznych. Karta ambulatoryjna jest prawdopodobnie główną dokumentacją medyczną. Dodatkowe interesujące informacje znajdują się w naszych innych artykułach: "Dokumentacja medyczna: status i typy" oraz "Rachunkowość, przechowywanie i przetwarzanie dokumentacji medycznej".

Nowa forma ambulatoryjnej karty

W marcu 2015 r. Zaczęło funkcjonować nowe rozporządzenie regulujące ujednolicone formy dokumentacji medycznej, stosowane w placówkach ambulatoryjnych i procedury ich wypełniania. Jest to znaczący krok w kierunku elektronicznej dokumentacji medycznej, ponieważ ustanowiono ujednolicone standardy rejestracji, co zapewni ciągłość między organizacjami medycznymi. Mówimy o nowym porządku rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia 15/12/2014 numerem 834n „O zatwierdzeniu ujednoliconej formy dokumentacji medycznej stosowanych w warunkach ambulatoryjnych, i jak je wypełnić”, który zatwierdził: forma №025 / Y „dokumentacji pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych" procedura wypełniania formularza rejestracyjnego №025 / y „kartę medyczną pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych”, jak również karty pacjenta, otrzymywania opieki ambulatoryjnej, a procedura do jego zakończenia. Dokument ten określa, że ​​„Formularz rejestracyjny №025 / y” pacjent karta medyczna, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych „(dalej - mapa) jest głównym rachunkowości dokument medyczny organizacja medyczna (organizacja), aby zapewnić opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych dla dorosłych (zwana dalej "organizacją medyczną)". W porównaniu z obecnie odwołanego formularzu rejestracyjnym, zatwierdzone przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Rozwoju Federacji Rosyjskiej z dnia 22 listopada 2004 № 255 „w sprawie procedury świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej dla obywateli mających prawo do otrzymania zestawu usług społecznych (z późniejszymi zmianami) ", Forma mapy znacznie się zmieniła, stała się bardziej pouczająca, punkty i podpunkty, które trzeba wypełnić, stały się bardziej szczegółowe. Wcześniej forma wielu zapisów pozostała w gestii lekarza. Ponadto, stało się obowiązkowe do wypełnienia wymaganej konsultacji sposób specjalistów medycznych, kierownik działu, informacji o posiedzeniu komisji lekarskiej, rejestracji promieniowania rentgenowskiego, rozpoznania wg ICD-10, procedura rejestracji monitorowania pacjenta.

W wyspecjalizowanych placówkach medycznych lub ich działów konstrukcyjnych profili: onkologia, gruźlica lekarz, psychiatrii, psychiatrii, nadużywanie narkotyków i alkoholu, dermatologii, stomatologii i ortodoncji, a kilka innych wypełnić ich rejestracji tworzy pacjentów ambulatoryjnych. Na przykład: w formie № 043-1 / W „ortodontyczny pacjent karta medyczna„Numer zamówienia 030 / a”kontrola karta poradni obserwacji", zatwierdzony przez kolejność taka sama, rachunek formularza № 030-1 / R-02" mapa mentalna towarowy (leku ) przy użyciu „zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa zdrowia Federacji Rosyjskiej №420 z 31.12.2002,” kształt wkładki w ambulatoryjnej dokumentacji medycznej (szpitalnej) pacjenta z wykorzystaniem technologii wspomaganego rozrodu”, zatwierdzonym przez Zakon rosyjskiego Ministerstwa zdrowia №107n w dniu 30 sierpnia 2012 roku, i innych.

Jak wypełnić kartę pacjenta ambulatoryjnego

Strona tytułowa jest wypełniona rejestrem, gdy pacjent po raz pierwszy kontaktuje się z organizacją medyczną. Kolejne zapisy przechowuje wyłącznie lekarz, pracownicy medyczni z wykształceniem średnim medycznym, prowadzący niezależny odbiór, wypełniający rejestr pacjentów korzystających z opieki medycznej w warunkach ambulatoryjnych. Karty obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu usług socjalnych są oznaczone literą "L" (obok numeru Karty). Karta odzwierciedla naturę przebiegu choroby (uraz, zatrucie), a także wszystkie pomiary diagnostyczne i terapeutyczne wykonywane przez lekarza prowadzącego, zapisane w kolejności. Karta jest wypełniona dla każdej wizyty pacjenta. Przeprowadza się go, wypełniając odpowiednie sekcje. Zapisy są sporządzane w języku rosyjskim, starannie, bez skrótów, wszystkie niezbędne poprawki są przeprowadzane natychmiast, są potwierdzane podpisem lekarza wypełniającego Kartę. Dozwolone jest rejestrowanie nazw produktów leczniczych po łacinie.

Po wypełnieniu strony tytułowej używanych dokumentów tożsamości, a mianowicie: dla obywateli rosyjskich - paszport obywatela Federacji Rosyjskiej, dla marynarki handlowej - dokument tożsamości marynarza do serwisanta Federacji Rosyjskiej - żołnierz dowodu tożsamości Federacji Rosyjskiej, dla obcokrajowca - paszport lub inny dokument uznawany certyfikujące tożsamość Federacji Rosyjskiej zgodnie z traktatem międzynarodowym za uchodźcę - świadectwo badania wniosku lub zaświadczenie uchodźcy dla bezpaństwowców - pozwolenie na tymczasowy życia

Miejsce pracy i pozycja są oznaczone słowami pacjenta.

Wypełnianie pozostałych pozycji zwykle nie powoduje trudności, ponieważ pojawiają się pytania tekstowe na temat ich celu.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Aby ułatwić interakcje pomiędzy specjalistami, organizacjami medycznymi, aby zapewnić ciągłość w badaniu i leczeniu, aby zapewnić możliwość wymiany doświadczeń, wymagana jest elektroniczna mapa medyczna. Obecnie trwa projekt pilotażowy, którego celem jest jego opracowanie i przetestowanie. Status elektronicznej dokumentacji medycznej, jako pojedynczego dokumentu, nie jest jeszcze prawnie ustalony. W obiegu dokumentów wykorzystywane są nośniki danych papierowych.

Nowa usługa elektroniczna ma na celu zapewnienie rutynowej (w tym archiwalnej) pamięci masowej oraz zapewnienie autoryzowanym użytkownikom, usługom oprogramowania i aplikacjom szybkiego dostępu do ujednoliconej elektronicznej dokumentacji medycznej i informacji w ramach zintegrowanej elektronicznej dokumentacji medycznej.

Zintegrowana elektroniczna mapa medyczna gromadzi informacje medyczne uzyskane od organizacji medycznych na wszystkich poziomach i dostarczane przez te organizacje do zachowania w nim.

Źródłem danych dla układów elektronicznych rejestrów medycznych są systemy informacji medycznej zintegrowanego elektronicznego rekordu medycznego organizacji medycznych wspierać utrzymanie dokumentacji medycznej elektroniczny pacjenta, który zawiera spersonalizowane dane demograficzne oraz informacje na temat zdrowia i leczenia planów obywatelskich, terminów i wyników medycznych, diagnostycznych, profilaktycznych i rehabilitacyjnych, środki sanitarne i higieniczne oraz inne środki.

Oprócz instrumentów medycznych zintegrowany elektronicznej dokumentacji medycznej zawiera integralną historię życia pacjenta, takich jak informacje demograficzne i ważnych danych na temat swojej wizyty, hospitalizacji, operacji chirurgicznych, szczepień, chorób społecznych, niepełnosprawność i inne informacje regulowanym.

W celu ochrony danych osobowych przed nieuprawnionym dostępem i integralności danych, dokumenty w ramach zintegrowanych elektronicznych kart zdrowia zawierać podpis elektroniczny służby zdrowia i / lub (w zależności od regulaminu) organizacji medycznych, w celu zapewnienia instrumentu medycznego do stosowania w ramach zintegrowanego elektronicznego rekordu medycznego.

Użytkownikami systemu są:

  • organizacje medyczne, lekarz (w tym lekarzy prywatnych) i innych pracowników służby zdrowia są zobowiązani do zachowania tajemnicy zawodowej i wykorzystywania informacji medycznej ze zintegrowanego elektronicznego rekordu medycznego na rzecz diagnozowania, leczenia lub zapobiegania pacjenta (przedmiot zintegrowanego elektronicznego rekordu medycznego);
  • podmioty zintegrowanej elektronicznej mapy medycznej, mające dostęp tylko do swojej zintegrowanej elektronicznej dokumentacji medycznej;
  • Inne osoby i organizacje, które mogą otrzymywać bezosobowe lub zbiorcze informacje do celów pracy naukowej lub edukacyjnej, analizy lub planowania opieki zdrowotnej.

Identyfikacja i uwierzytelnianie użytkowników systemu informacyjnego odbywa się za pomocą kwalifikowanego podpisu elektronicznego działającego w ramach Single Space of Trust. Informacje w tej sekcji pochodzą ze strony Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kryteria jakości dotyczące wypełnienia karty ambulatoryjnej

Ustawodawca nie reguluje konkretnej treści każdej dokumentacji medycznej. Muszą być spójne, logiczne i troskliwi. Aby uniknąć „zadowalający” przez organy regulacyjne, skargi pacjentów wskazane pełniej wykorzystując wszystkie funkcje opisane szczegółowo na choroby od ich powstania aż do wizyty, określić cechy życia, przyczyniając się do choroby, stanu ogólnego pacjenta i szczególnej opieki - stan dziedzinie choroby. Rozpoznanie ustalono zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD-10), wskazano jej powikłania i współistniejące choroby. Nominacje (badania, konsultacje), leki, fizjoterapia są rejestrowane, odnotowuje się ulotkę o niepełnosprawności, referencje i preferencyjne recepty. Badanie i leczenie powinny być zgodne ze standardami opieki medycznej nad tą chorobą, zatwierdzonymi przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej zgodnie z art. 37 ustawy federalnej z dnia numer 21.11.2011 323-FZ „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej”, wytycznych klinicznych (protokoły leczenia) na świadczenia opieki medycznej, opracowanym i zatwierdzonym przez medycznego organizacji non-profit (art. 2, art. 76 federalnej ustawy w dniu 21 listopada 2011 № 323-FZ „na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej”), spełniają kryteria jakości wypełniania dokumentacji medycznej, zatwierdzony przez Zakon rosyjskiego Ministerstwa zdrowia z 05.10.2017 № 203n „w sprawie zatwierdzenia kryteriów KBP oceny jakości opieki „(do dnia 1 lipca 2017 pracuje kryteriów zatwierdzonych przez zlecenie Ministerstwa Zdrowia Rosji z 7 lipca 2015 liczba 422an” O zatwierdzeniu kryteriów oceny jakości opieki „Więcej na ten temat można znaleźć w artykule” kryteria oceny jakości opieki zdrowotnej " ).

Mianowicie: wszystkie odcinki przewidziane karty ambulatoryjnej powinny być wypełnione w osobnym dokumencie powinna być informacja o obecności świadomej zgody na interwencje medyczne, a także aby je odstąpić, informacja o planie badania pacjenta i leczenia opartego na diagnozie klinicznej stanu pacjenta, charakterystyka choroby, obecność chorób towarzyszących, powikłań choroby i wyników diagnostyki i leczenia w oparciu o standard opieki, normalny zleceń wyświetlaczy Ania opieki zdrowotnej, wytyczne praktyki klinicznej (protokoły leczenia), informacje dotyczące powoływania i rozładowaniem leków zgodnie z ustalonymi procedurami (Ministerstwo Zdrowia Rosji Postanowieniem z dnia 20 grudnia 2012 № 1175n „O zatwierdzeniu procedury powoływania i przepisywania leków, jak również form form receptę w sprawie preparatów leczniczych, kolejności rejestracji wskazanych formularzy, ich rejestracji i przechowywania ") itp.

Przy wielokrotnych wizytach pacjenta w tej samej kolejności opisano dynamikę przebiegu choroby, szczególnie podkreślając jej zmiany w porównaniu z poprzednią wizytą. Karta ambulatoryjne jest orientacyjny historii przypadek, wszedł doradczej szef działu, wnioski komisji lekarskiej, takie jak leki na receptę do użytku medycznego, a także korzystanie z urządzeń medycznych na podstawie decyzji komisji lekarskiej organizacji medycznych (rozdz. 4.7 „ustanowienie i funkcjonowanie komisji lekarskiej organizacji medycznej” zatwierdzony Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji z dnia 5 maja 2012 r. Nr 502n), informacje o badaniu czasowej niezdolności do pracy,

Paragraf 35 służy do rejestrowania epikryzy. Należy zauważyć, że jest wydawane w przypadku opuszczenia obszaru usług organizacji medycznej lub w przypadku śmierci (pośmiertna epikrisja).

W przypadku przejścia na emeryturę druga kopia epikryzy zostaje wysłana do organizacji medycznej w miejscu opieki medycznej nad pacjentem lub wydana pacjentowi.

W przypadku śmierci pacjenta następuje nadejście pośmiertnej epikryzy, w której odzwierciedlone są wszystkie choroby, urazy i operacje, ostateczna sfinalizowana (podzielona na sekcje) diagnoza po śmierci; podana jest seria, numer i data wydania Medycznego Zgonu Śmierci oraz wskazane są wszystkie wymienione w nim przyczyny zgonu.

Dostęp do informacji zawartych w ambulatoryjnej karcie

Wszystkie informacje zawarte na karcie ambulatoryjnej są tajemnicą medyczną. t. e. ich ujawnienie jest zakazane w tym śmierci osoby na podstawie części 1 i 2 artykułu 13 Ustawy Federalnej numerem 21.11.2011 323-FZ „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej.” Sam fakt kontaktu z polikliniką dotyczy również tajemnicy lekarskiej. Część 4 wyżej wymienionego artykułu wymienia kategorie osób, które otrzymują informacje z dokumentacji medycznej bez zgody pacjenta. Należy podkreślić, że pracodawcy, prawnicy, notariusze nie mają prawa do otrzymania tych informacji bez zgody pacjenta. Przeczytaj więcej na ten temat w innym artykule Wydziału Prawa Medycznego "Prawo pacjenta do tajemnicy lekarskiej".

Prawo pacjenta do otrzymywania informacji zawartych w ambulatoryjnej karcie

Część 4 art. 22 ustawy federalnej z dnia numeru 21.11.2011 323-FZ „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej” przewiduje, że pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy ma prawo do zapoznania się bezpośrednio z dokumentacji medycznej odzwierciedlającej jego stan zdrowia, zgodnie z procedurą ustanowioną przez upoważniony organ wykonawczy federalnego władzom i otrzymywać konsultacje na podstawie takiej dokumentacji od innych specjalistów. W dniu 27 listopada 2016 Kolejność rozpatrywania dokumentacji medycznej odbywa się na podstawie Zakonu rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z dnia 29/06/2016 numerem 425n (więcej informacji na temat tego dokumentu, patrz artykuł: „Procedura informowania pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego z dokumentacji medycznej”).

Pacjent lub jego przedstawiciel prawny ma prawo, na podstawie pisemnego wniosku, do otrzymywania dokumentacji medycznej odzwierciedlającej stan zdrowia, ich kopie i wyciągi z dokumentów medycznych. Tereny, procedura i warunki dokumentacji medycznej (kopie) i wyciągi z nich są ustalane przez upoważnionego federalnego organu wykonawczego (art. 5, art. 22 ustawy federalnej № 323 „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej”). Zalecana procedura dostarczania pacjentom dokumentacji medycznej nie została do tej pory zatwierdzona. Ustawodawca nie ustalił podstaw do odmowy wydania pacjentowi dokumentacji medycznej. Tak więc organizacja medyczna jest zobowiązana do przedstawienia pacjentowi lub jego przedstawicielowi prawnemu dokumentów medycznych w celu zapoznania się. W pisemnym wniosku pacjent nie musi wyjaśniać celu, w jakim musi uzyskać dokumenty medyczne. Opłata za sporządzenie kopii dokumentacji medycznej nie jest przewidziana przez prawo, wniosek o wydanie dokumentów musi być zarejestrowany w dzienniku dokumentacji przychodzącej, a kopie dokumentów otrzymanych przez wnioskodawcę w dzienniku rachunkowości dla wychodzącej dokumentacji. Dotychczas nie podano procedury uzyskania oryginalnej karty ambulatoryjnej.

W ustawodawstwie, prawny przedstawiciel pacjenta uznanego za prawnie ubezwłasnowolnionego (z powodu zaburzenia psychicznego) jest uznawany za swojego opiekuna; uznany przez ograniczonego skutecznego - jego powiernika (art. 29, 30 kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej). Prawnymi przedstawicielami pacjentów niepełnoletnich są ich rodzice, opiekunowie, powiernicy. Inne osoby mogą otrzymać dokumentację medyczną na podstawie pełnomocnictwa pacjenta. W oparciu o zasadę racjonalności, okres ten wynosi 10 dni, przez analogię z wyznaczonym czasie przez prawo do specyficznych wymagań klientów. Naruszenie prawa pacjenta w postaci bezprawnej odmowy lub nieprzekazywania pacjentowi dokumentów medycznych może pociągać za sobą nie tylko odpowiedzialność administracyjną, ale także karną urzędników. Artykuł 5.39 kodeksu wykroczeń administracyjnych przewiduje odpowiedzialność za bezprawne odmowa udzielenia obywatelowi w procedurze ustanowionej materiały wpływające na ich prawa i interesy, lub opóźnione złożenie takich dokumentów, materiałów w postaci grzywny. Może to być również pytanie oraz o odpowiedzialności karnej na podstawie artykułu 140 kodeksu karnego o nielegalne odmowy przez pracownika świadczenia należycie zebrane dokumenty i materiały bezpośrednio wpływających na prawa obywatelskie i wolności, lub świadczenie niepełnych lub fałszywych informacji, jeżeli czynności te spowodowały szkodzić prawom i uzasadnionym interesom obywateli

Przypadki odpowiedzialności

Ponieważ podstawowa dokumentacja medyczna poświadcza fakty i zdarzenia ważne z prawnego punktu widzenia, obowiązujące przepisy przewidują odpowiedzialność administracyjną i karną w następujących przypadkach:

  • naruszenie zasad przechowywania, pozyskiwania, rejestrowania lub wykorzystywania dokumentów archiwalnych, z wyjątkiem przypadków przewidzianych w art. 13.25 niniejszego Kodeksu (art. 13.20 Kodeksu wykroczeń administracyjnych Federacji Rosyjskiej);
  • fałszerstwo: wprowadzenie urzędnika w oficjalnych dokumentach oczywiście fałszywych danych, jak również zawarcie tych plastrów dokumentów zakłócających ich rzeczywistej treści, jeżeli czyny te zostały popełnione przez najemników lub innych dóbr osobistych (w przypadku braku oznak przestępstwa w ramach części 1 artykułu 292,1 teraźniejszości. Kodeks) (art. 292 Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej);
  • uprowadzenie, zniszczenie, uszkodzenie lub ukrycie oficjalnych dokumentów, pieczęci lub pieczęci, popełnionych najemników lub innych osobistych interesów (część 1 artykułu 325 Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej);
  • fałszowanie dowodów w sprawie cywilnej przez osobę uczestniczącą w sprawie lub jego przedstawiciela (art. 303 Kodeksu karnego Federacji Rosyjskiej).

Również niewłaściwe wypełnienie ambulatoryjnej karty może zostać zakwalifikowane przez organ nadzorujący zgodnie z Artykułem 14.1 lub 19.20 Kodeksu Wykroczeń Administracyjnych Federacji Rosyjskiej jako naruszenie wymogów licencyjnych w prowadzeniu działalności medycznej.

Podsumowując, należy podkreślić, że niewłaściwe prowadzenie ambulatoryjnej karty zwykle nie pozwala organizacji medycznej udowodnić swojej pozycji w sądzie i wygrać sprawy. A także - okres przechowywania ambulatoryjnej karty wynosi 5 lat. Aby uzyskać więcej informacji na temat czasu przechowywania dokumentacji medycznej i zasad jej niszczenia, przeczytaj nasz drugi artykuł "Czas przechowywania dokumentacji medycznej".

Ambulatoryjna karta pacjenta: opis, postać, próbka i absolutorium

Każda osoba prawdopodobnie musiała odwiedzić instytucje medyczne, w których jednym z najważniejszych dokumentów jest karta medyczna pacjenta ambulatoryjnego. Bez tego nie może zrobić ani lekarz, ani pacjent.

Dlaczego potrzebuję ambulatoryjnej karty?

Z uwagi na fakt, że dokument ten jest prawidłowo wypełniony, los pacjenta może zależeć od ewentualnego śledztwa w sprawie karnej lub cywilnej.

Wymagany jest wyciąg z ambulatoryjnej karty:
⦁ podczas przeprowadzania sądowych badań lekarskich;
⦁ za dokonywanie rozliczeń za świadczenie pomocy medycznej w ramach umów obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;
⦁ do przeprowadzania badań lekarskich i ekonomicznych w celu kontroli jakości wykonywanych usług medycznych.

Co to jest ambulatoryjna karta pacjenta?

W ustawie federalnej nr 323, zatwierdzonej w listopadzie 2011 r., Która reguluje zdrowie naszych rodaków, nie ma takiej koncepcji, jak dokumentacja medyczna.

Encyklopedia medyczna odnosi się do tego systemu dokumentów o ustalonej formie, których celem jest rejestrowanie informacji o profilaktyce, leczeniu, diagnostyce i środkach higieny.

Dokumentacją medyczną może być rachunkowość, sprawozdawczość i rachunkowość oraz rozrachunek. Dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego należy do pierwszej kategorii. Opisuje diagnozy, aktualny stan pacjenta, zalecenia dotyczące leczenia.

Wprowadzenie zaktualizowanego formularza

Zarządzenie rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia nr 834 z grudnia 2014 r. Zatwierdziło zaktualizowane ujednolicone formy dokumentacji, które znajdują się w obiegu ambulatoryjnych placówek medycznych. Określa również sposób ich wypełniania.

Jest to znaczący krok w kierunku stworzenia elektronicznego schematu leków, ponieważ wprowadzenie jednolitych standardów w wykonywaniu zapisów zapewnia wzajemną sukcesję instytucji medycznych.

W szczególności opracowano formularz №025 / у - "Karta medyczna pacjenta ambulatoryjnego" i szczegółowo opisano sposób jego wypełniania. Ponadto zatwierdzana jest próbka kuponu pacjenta z odpowiednim zleceniem uzupełniania.

W wyżej wymienionym zamówieniu karta ta otrzymuje status głównej dokumentacji medycznej placówki zapewniającej pomoc medyczną dorosłej populacji stosującej leczenie ambulatoryjne.

Czym różni się od starej formy?

W nowym formularzu rejestracyjnym zawartość informacji znacznie wzrasta, a wypełnione pozycje są bardziej szczegółowo określone. W poprzedniej wersji lekarz mógł nagrywać według własnego uznania, teraz są one zunifikowane.

Pamiętaj o podaniu informacji:
⦁ o konsultacjach wąskich specjalistów medycznych i kierownika działu;
⦁ wynik posiedzenia CWC;
⦁ o przebiegu promieni X;
⦁ o diagnozie 10. kwalifikacje Międzynarodowej Choroby.

Dla każdej wyspecjalizowanej placówki medycznej lub jej wyspecjalizowanego kierunku strukturalnego dla stomatologii, onkologii, dermatologii, psychologii, ortodoncji, psychiatrii i narkologii opracowano kartę ambulatoryjną. Formularz №043-1 / у, na przykład, jest wypełniony pacjentami ortodontycznymi, №030 / is jest przeznaczony do karty kontrolnej do obserwacji aptekarskich.

Formularz №030-1 / у-02 został opracowany dla osób cierpiących na choroby psychiczne i uzależnienie od narkotyków. Został zatwierdzony w Zarządzeniu Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w 2002 r., Nr 420.

Jak wypełnić?

Podczas pierwszego leczenia osoby w poliklinice, rejestr wypełnia dane na stronie tytułowej. Ale karta pacjenta może być wypełniona tylko przez lekarzy.

Jeśli pacjent należy do kategorii federalnych beneficjentów świadczeń, "L" znajduje się w pobliżu numeru karty. Lekarz powinien sporządzić odpowiedni zapis każdej wizyty u pacjentów kliniki.

Karta ambulatoryjna odzwierciedla:
⦁ Jak postępuje choroba;
⦁ które środki diagnostyczne i terapeutyczne są konsekwentnie wykonywane przez lekarza prowadzącego.

Nagranie odbywa się starannie, w języku rosyjskim, w odpowiedniej sekcji bez skrótów. Jeśli to konieczne, coś jest poprawione, robi się to natychmiast po popełnieniu błędu i musi być potwierdzone podpisem lekarza.
Do zapisywania nazw leków można używać łaciny.

Pierwszy arkusz w rejestrze pracownika służby zdrowia jest wypełniany zgodnie z danymi z dokumentów tożsamości pacjenta. Wykresy miejsca pracy i stanowisk są rejestrowane zgodnie ze słowami pacjenta. W formularzu znajdują się zalecenia dotyczące wypełniania każdej sekcji.

Zasady napełniania

Wypełniając kartę ambulatoryjną pamiętaj o kilku podstawowych zasadach.

Powinien być opisany w porządku chronologicznym:
⦁ w jakim stanie pacjent odwiedził lekarza;
⦁ Jakie procedury diagnostyczne i zabiegowe są wykonywane;
⦁ wyniki leczenia;
⦁ okoliczności o charakterze fizycznym, społecznym lub innym, które wpływają na pacjenta podczas zmian patologicznych w jego stanie zdrowia;
⦁ charakter zaleceń pacjenta wydanych pod koniec badania i procesu leczenia.

Podczas wypełniania formularza lekarz musi przestrzegać wszystkich prawnych aspektów.

Karta ambulatoryjna składa się z formularzy, na których ustala się informacje długoterminowe i operacyjne.

Do informacji długoterminowych zawartych na arkuszach przyklejonych z przodu należą:
⦁ informacje skopiowane z dokumentu tożsamości;
⦁ grupa krwi z czynnikiem Rh;
⦁ informacje o przenoszonych chorobach zakaźnych i reakcjach alergicznych;
⦁ ustalanie diagnoz;
⦁ wyniki badań profilaktycznych;
⦁ wykaz przepisanych środków odurzających.

Informacje operacyjne są zapisywane na wkładkach, gdzie zapisywane są wyniki leczenia pierwotnego i wizyty wtórne terapeuty rejonu, lekarzy specjalistów oraz konsultacje z kierownikiem wydziału.

Wyciąg z karty ambulatoryjnej

Wyciąg to raport medyczny na temat stanu zdrowia w postaci 027 / y, który odnosi się do drugiej grupy dokumentacji medycznej. Zawiera informacje na temat przenoszonych chorób podczas leczenia ambulatoryjnego.

Jej celem, a także całą dokumentacją tej grupy - jest wdrożenie operacyjnej wymiany danych o stanie zdrowia pacjentów, która pomaga powiązać poszczególne etapy pomiarów o charakterze sanitarnym i profilaktycznym oraz terapeutycznym.

Pacjent może dostarczyć wyciąg pacjentowi do pracodawcy w celu poinformowania o leczeniu ambulatoryjnym. Nie podlega opłacie, ale jest przekazywany wraz z urlopem chorobowym, jeżeli jest on wydawany przez ponad miesiąc.

Ten dokument pozwala uwolnić się od zajęć w instytucjach edukacyjnych.

Wyciąg zawiera informacje o pacjencie ze wskazaniem numeru placówki medycznej, przeniesienia dolegliwości, objawów choroby, wyników badań lekarskich i badań, a także wstępnej diagnozy.

Wszystkie informacje muszą w pełni odpowiadać tej, którą zawiera karta ambulatoryjna.

Wyciąg można użyć do przepisania dalszych procedur medycznych.

Rejestracja strony tytułowej "karty medycznej" stacjonarnego pacjenta.

Cel: Zbieraj informacje o pacjencie i wypełnij stronę tytułową historii choroby w okresie edukacji i pacjenta.

Wskazania: zarejestrować nowo przyjętego pacjenta w szpitalu.

Wyposażenie: edukacyjna historia choroby, historia szpitala.

Możliwe problemy pacjenta: jeśli nie można zebrać informacji od pacjenta (głuchy, głuchy, śpiączka itp.), zebrać informacje z dokumentacji pacjenta, towarzyszące i inne poprosić o kartę medyczną od polikliniki.

Kolejność działań (etapy)

Mapa medyczna ambulatorium (formularz N 025 / y 04). Zatwierdzony. Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji №255

Karta ambulatoryjna lekarska 025 / y 04

Formularz 025 / y 04 został wprowadzony w 2004 r. Formularz został opracowany przez Ministerstwo Zdrowia. Dokument zatwierdzający - numer porządkowy 255. Karta medyczna ambulatorium w postaci 025/04 jest używana przez przychodnie (bez łóżka).

Formularz 025/04 jest wypełniany podczas pierwszej wizyty w instytucji przez pacjenta lub przy wyjściu do domu na świadczenie usług medycznych. Dla jednego pacjenta w jednej instytucji dodaje się jedną kopię karty. Jeśli pacjent jest obserwowany przez kilku specjalistów, używa tego samego dokumentu do przechowywania zapisów. Powielenie pierwotnej dokumentacji nieuchronnie doprowadziłoby do zamieszania w historii medycznej i skomplikowałoby leczenie.

Formularz ambulatoryjny 025 / y 04 może być wykorzystywany przez każdą ambulatoryjną organizację medyczną, niezależnie od lokalizacji czy specjalizacji. Formularz jest wykorzystywany przez FAP i ośrodki zdrowia. Lokalizacja formularza to rejestr kliniki. Tutaj informacje na stronie tytułowej są wypełnione.

Formularz karty medycznej 025 / y 04 to album typu mapy zawierający stronę tytułową i wewnętrzne strony do wprowadzania informacji. Podczas drukowania formularz jest tworzony w pełnej zgodności z formularzem. Zmiany w istniejącym dokumencie są niedozwolone.

Formularz karty 025 / y 04 zawiera ważne dane osobowe pacjenta. Dokument zawiera nie tylko podstawowe dane paszportowe, ale także numery telefonów, które umożliwiają kontakt z pacjentem, informacje o miejscu pracy. Liczba polis ubezpieczeniowych i SNILS jest obowiązkowa. W przypadku osób, które mają jakiekolwiek korzyści, należy również wprowadzić korzyści z kodu. W przypadku niepełnosprawności wypełnij odpowiednie pole. Formularz 025/04 zawiera również informacje na temat zmiany adresu i miejsca pracy.

Dla instytucji medycznej karta medyczna (formularz 025 / y 04) jest głównym dokumentem obywatela otrzymującego usługi ambulatoryjne. Formularz zawiera aktualne informacje o głównych zdiagnozowanych chorobach pacjenta. W odpowiednich polach podaje się informacje o obecności już istniejących chorób, które podlegają obserwacji lekarskiej. Jest to ważne źródło dla lekarza prowadzącego.

Ważna informacja dotyczy również takich parametrów pacjenta jak grupa krwi, czynnik Rh i nietolerancja leku. Dane te odgrywają istotną rolę w zapewnianiu pewnych rodzajów pomocy doraźnej, interwencji chirurgicznych.

Mapa zawiera arkusze uzupełniające, które opisują dynamikę przebiegu chorób. Wszystkie wizyty lub usługi w domu są rejestrowane. Formularz odnotowuje również przypadki wydawania kart inwalidztwa. Podczas leczenia pacjent może wymagać hospitalizacji w szpitalu w klinice. W takim przypadku formularz 025 / y 04 jest przekazywany na czas leczenia do przychodni stacjonarnej i jest dodawany do podstawowej dokumentacji medycznej szpitala chorego.

Kup kartę medyczną ambulatoryjną 025/04

Aby kupić kartę miodową chorego formularza 025 o godzinie 04 w Moskwie, można to zrobić w sklepie drukarni City Blank. Możemy wykonać pusty formularz 025/04 w jednym egzemplarzu lub wydrukować partię o właściwym rozmiarze. Można przechowywać określoną liczbę formularzy. Sprawdź u menedżerów.

Kartę medyczną możesz odebrać, odwiedzając nasze biura. Możesz zamówić dostawę kurierską do drzwi. Współpracujemy również z największymi firmami przewoźników, a my możemy wysłać zakup do dowolnego regionu Rosji. Możliwa dostawa poczty do wybranego miasta.

Karta pacjentów ambulatoryjnych

Każdy pacjent ma prawo oczekiwać wykwalifikowanej opieki medycznej, ponieważ to prawo jest m.in. przyznane nam przez obywateli Federacji Rosyjskiej w Konstytucji (art. 41).

Ambulatoryjna karta pacjenta: zunifikowana forma

Ujednolicona forma ambulatoryjnej karty pacjenta / pacjenta zatwierdzony przez Zakon rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z 12.15.2014 № 834n „O zatwierdzeniu ujednoliconej formy dokumentacji medycznej stosowanych w instytucjach medycznych zapewniających opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych, a zamówienia, aby je wypełnić” (dalej - numer porządkowy 834). Należy zauważyć, że kolejność weszła w życie stosunkowo niedawno (09 marzec 2015), jego celem aktorskiej Ministerstwa Zdrowia i społecznego rozwoju Federacji Rosyjskiej 22.11.2004, № 255 „w sprawie procedury udzielania podstawowej pomocy zdrowotnej dla obywateli, którzy są uprawnieni do otrzymania zestaw usług socjalnych ", w którym zatwierdzono dotychczas stosowane formy karty ambulatoryjnej pacjenta.

W związku z tym, w wyniku przyjęcia nowego aktu prawnego normatywnego aktu prawnego, zmieniły się formy dokumentacji medycznej.

Oprócz standardowych form ustalonych przez wyżej wymienionego rozkazu rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia, stosuje się również formy zatwierdzony już stracił moc Ministerstwa ZSRR Zdrowia Orderu 10/4/1980 numer 1030 (w tej chwili jest ona stosowana w zakresie, w jakim przepisy, zastępując niektóre z nich ustawić kształt nadal nie zaakceptowano, a Ministerstwo Zdrowia Rosji zleciło to zlecenie).

Rodzaje kart ambulatoryjnych

Mówiąc o jednolitej formie, ważne jest, aby wyjaśnić, że pojęcie ambulatoryjnej karty pacjenta nie ogranicza się wyłącznie do koncepcji jednolitej postaci ambulatoryjnej karty pacjenta. W organizacjach medycznych pewnego rodzaju utrzymuje się wyspecjalizowane formy kart ambulatoryjnych.

W związku z tym, obecne w próbce, takie jak wyspecjalizowane karty obserwacji karta kontrola poradni (formularz № 030 / r), karty sanatorium (formularz № 072 / r), karty sanatorium dla dzieci (Formularz № 076 / r), lekarza ortodontyczne Karta pacjenta (formularz № 043-1 / r), forma konto № 030-1 / r-02 „mapa mentalna towarowy (lek) za pomocą” i kilka innych.

Zasady i procedura wypełniania ambulatoryjnej dokumentacji medycznej

Twoja karta medyczna to więcej niż zestaw informacji, to twoja historia medyczna (karta odzwierciedla charakter przebiegu choroby (uraz, zatrucie), a także wszystkie środki diagnostyczne i leczenie podjęte przez lekarza w ich kolejności).

Dlatego ten dokument medyczny powinien być wypełniony zgodnie z niektórymi zasady wypełniania. W większości regulacyjnych aktów prawnych, które zawierają standardowe formularze raportów medycznych, przedmioty są oddzielnie identyfikowane przez kolejność wypełniania formularza medycznego. Na przykład w numerze porządkowym 834 na numer formularza 025 / A „dokumentacji medycznej pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych” (załącznik №1 do podanej kolejności) ustanawia procedurę wypełniania formularza zgłoszeniowego (załącznik №2 do podanej kolejności).

Ambulatoryjna Karta pacjenta jest podstawowym rachunkowości instrumentów medycznych organizacji medycznych, tak, że jest zarówno pisemny dokument służy jako podstawa do tworzenia, modyfikowania i zakończenia relacji między pacjentem i organizacji medycznych, między instytucji medycznych i firm ubezpieczeniowych (i ogólnie dokumentacji medycznej, w której lista naturalnie obejmuje karty medyczne).

Kartę ambulatoryjną pacjenta wypełnia się dla każdego pacjenta, który po raz pierwszy złożył wniosek o udzielenie pomocy medycznej w warunkach ambulatoryjnych przez swojego lekarza prowadzącego (pracowników medycznych z wykształceniem średnim zawodowym, którzy prowadzą działalność na własny rachunek, wypełniają dokumentację pacjenta). Rejestruje się karty ambulatoryjne po rosyjsku, zgrabnie, bez skrótów, wszelkie niezbędne korekty w karcie są natychmiast wykonywane, potwierdzane podpisem lekarza lub innego pracownika medycznego, który wypełnia kartę (można zarejestrować nazwy produktów leczniczych w języku łacińskim). Dla każdego pacjenta istnieje tylko jedna karta ambulatoryjna, niezależnie od liczby lekarzy, których obserwował. Odpowiednio, karty ambulatoryjne dla pacjentów, którzy szukają opieki ambulatoryjnej w wyspecjalizowanych organizacjach medycznych lub ich jednostkach strukturalnych w standardowym formularzu nr 025 / r, nie są przeprowadzane, ponieważ dla nich istnieją inne formy rejestracji ustanowione przez prawo. Strona tytułowa karty ambulatoryjnej, na której należy wskazać: pełną nazwę organizacji medycznej zgodnie z jej dokumentami założycielskimi, kod OGRN, numer karty - indywidualny numer rachunku karty (ustanowiony przez organizację medyczną) wypełnia pracownik rejestru.

To samo dotyczy "medycznego pisma ręcznego", a także wszelkiego rodzaju notatek, porządków i innych rzeczy. Organizacja medyczna biorąca udział w postępowaniu sądowym musi zrozumieć, że dokumentacja medyczna służy jako doskonała baza dowodowa w postępowaniu sądowym, ale pod warunkiem, że została prawidłowo i prawidłowo wypełniona. Nieadekwatne wypełnianie dokumentacji medycznej często pozbawia ją możliwości wykorzystania dowodów przedstawionych jej w niezbędny sposób i znacznie zmniejsza szanse jej powodzenia w wyniku sprawy.

Struktura i treść karty ambulatoryjnej pacjenta

Informacje na temat struktury i zawartości ambulatoryjnej karty pacjenta można uzyskać z tego samego zamówienia nr 834. Tak jak w przypadku każdego innego dokumentu, karta ambulatoryjna pacjenta ma stronę tytułową. Ponadto, zgodnie z liczbą formularza 025 / w podanej kolejności, a następnie pisanie odpowiednich lekarzy specjalistów, informacje na temat nadzoru medycznego w dynamice, etapy pacjenta historii choroby, szef konsultacji z działem, wniosek komisji lekarskiej, biorąc pod nadzorem klinicznym, informacje na temat rekrutacji, informacje na temat przeprowadził interwencje operacyjne (tzw. operacje) w placówkach ambulatoryjnych, informacje o wynikach metod badań funkcjonalnych i, oczywiście, o końcowej epizodzie. Ważne jest, aby pamiętać, że karta dokładnie odzwierciedla każdy etap funkcjonalnego leczenia pacjenta, dlatego kończy się epikryza, podsumowując wynik przypadku leczenia (przebieg leczenia).

Treść karty ambulatoryjnej pacjenta: najważniejsza

Świadoma dobrowolna zgoda pacjenta na interwencję lekarską (dalej: IDS)

jest to samo narzędzie, które pozwala określić granice współpracy lekarza z pacjentem.

IDS na obecnym etapie świadczenia opieki zdrowotnej jest nie tylko warunkiem wstępnym do interwencji medycznej, ale także odnosi się do jednej z głównych form dokumentacji medycznej, która reguluje działania związane z opieką zdrowotną. Ponadto, na podstawie IDS, prowadzone są badania związane z opinią eksperta. Przypomnijmy również, że interwencja medyczna nie może być dostarczona do pacjenta bez uzyskania świadomej zgody od niego lub jego przedstawiciela prawnego (art. 20 ustawy federalnej z dnia numeru 21.11.2011 323-FZ „Na podstawie ochrony zdrowia publicznego w Federacji Rosyjskiej”).

Ta linia w nowej formie karty najprawdopodobniej oznacza potrzebę wskazania w niej szczegółów IDS wydanego pacjentowi (nazwisko, data rozliczenia). IDS zazwyczaj rysowane na osobnym formularzu w formie pisemnej do różnych interwencji medycznych zgodnie z wymogami artykułu 20 liczba Prawo Federalne 323. Więcej informacji na temat tego problemu można znaleźć w naszym drugim „zgody pacjenta oraz odmowy interwencji medycznej: Zasady projektowania”.

Te wnioski dotyczące śmierci pacjenta

W przypadku śmierci pacjenta, równocześnie z wydaniem aktu zgonu w dokumentacji medycznej ambulatoria, zapisuje się datę i przyczynę zgonu. Przyczyną śmierci jest albo choroba, albo trauma, która spowodowała łańcuch bolesnych procesów, które doprowadziły do ​​śmierci, lub okoliczności wypadku lub aktu przemocy, który spowodował śmiertelne obrażenia. Po prawidłowym zarejestrowaniu danych, ambulatoryjna karta pacjenta jest przesyłana do archiwum organizacji medycznej. Ponadto, w przypadku śmierci pacjenta, nabiera kształtu pośmiertna epikrisja, która odzwierciedla wszystkie choroby, urazy, operacje, ostateczną diagnozę pośmiertną; podane są dane zaświadczenia lekarskiego o śmierci, a także wszystkie zapisane w nim przyczyny zgonu.

Arkusz kalkulacyjny dla ostatecznych (zaktualizowanych) diagnoz pacjenta

Do wypełnienia przez lekarzy wszystkich specjalności dla każdej z chorób, o których pacjent odwołał się do tej organizacji medycznej w roku sprawozdawczym (jeśli kilka chorób, a nie są one połączone ze sobą, są one również weszła na liście). Gdy pacjent dostawcą opieki zdrowotnej nie można postawić dokładnej diagnozy jego pierwszym użyciem karty jest rejestrowane w prospektywnym diagnozy, w arkuszu zapisu do wyjaśnienia diagnozy jest wykonana tylko przez daty pierwszej wizyty. Diagnoza jest wprowadzana po jej specyfikacji.

Dawka wykresówki

Jest to dodatkowa dokumentacja dla ambulatoryjnej karty pacjenta, odnosząca się do procedur, które zostały mu przydzielone i wykonane przez niego w określonym czasie. Na przykład, w zapisie dawek ładunków podczas badań rentgenowskich, ilość promieniowania rentgenowskiego jest odzwierciedlana, gdy wykonywana jest jedna procedura i czas, jaki upływa.

Wniosek komisji lekarskiej i zakończenie konsultacji z lekarzami

Zgodnie z artykułem 48 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. Nr 323-FZ "O podstawach ochrony zdrowia obywateli w Federacji Rosyjskiej"):

  • Komisja Medyczna utworzona w organizacji medycznej w celu poprawy organizacji opieki, podejmowania decyzji w trudnych i spornych przypadkach, w celu zapobiegania, diagnozowania, leczenia i rehabilitacji, definicja obywateli niepełnosprawności i zawodowej przydatności niektórych kategorii pracowników, wdrażania i oceny jakości, wykonalności i skuteczności środki terapeutyczne i diagnostyczne, w tym przepisywanie leków, zapewnienie mianowania i corr. leczenie w celu rozliczania tych pacjentów podczas podawania leków, przeszczepiania (przeszczepiania) narządów i tkanek osoby, rehabilitacji medycznej, a także podejmowania decyzji w innych kwestiach medycznych.
  • Konsultacje lekarzy - spotkanie z kilku lekarzy jednego lub więcej specjalności, które przeprowadza się w celu ustalenia stanu zdrowia pacjenta, diagnozowania, prognozowania i taktyki badań lekarskich i leczenia, a także możliwość ustanowienia skierowania do wyspecjalizowanego działu medycznego organizacji lub innej organizacji medycznych.
  • Zawarcie zarówno komisji lekarskiej, jak i konsultacji lekarskiej powinno znaleźć odzwierciedlenie w karcie ambulatoryjnej.

Kryteria oceny jakości opieki związanej z właściwym zarządzaniem dokumentacją medyczną:

W związku z wystarczająco szerokim zakresie „kryteriów koncepcja opieki„, który również dość uproszczony zawartość jako całości, należy wspomnieć inną przez ustawy normatywny akt prawny - Porządek rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z dnia 07/07/2015 422an liczbę reprezentującą określone kryteria.

. Zgodnie z ustępem 3 niniejszego zarządzenia ustalono następujące kryteria świadczenia opieki medycznej w warunkach ambulatoryjnych: dokumentacja medyczna - dokumentację medyczną pacjenta, aby otrzymać opiekę medyczną w warunkach ambulatoryjnych, co obejmuje również wykonanie wszystkich sekcjach, pod warunkiem dla pacjentów ambulatoryjnych i potwierdzenie obowiązkowej dostępności świadomej dobrowolnej zgody do interwencji medycznej. Oprócz prawidłowego postępowania z ambulatoryjną kartą pacjenta kryteria te obejmują również wstępne badanie pacjenta, rejestrację wyników nie tylko pierwotnych, ale także powtarzających się badań pacjenta; dokumentowanie diagnozy, w tym wszystkich stadiów rozwoju choroby; opracowanie odpowiedniego planu leczenia, biorąc pod uwagę przepisane leki; rejestracja protokołu decyzji komisji lekarskiej organizacji medycznej; przeprowadzenie we właściwym czasie profilaktycznego badania lekarskiego. Dodał, że w umyśle ustawowo ustalone cła organizację medyczną dla prawidłowego przebiegu ambulatoryjnej karty, wszystkie powyższe kryteria mają do czynienia z tego obowiązku pośrednio związane, ponieważ wszystkie informacje związane z procesem leczenia pacjenta należy odnotować w swojej mapie.

Znaczenie karty ambulatoryjnej w badaniu

Karta ambulatoryjna pacjenta jest podstawą sądowe badanie lekarskie (zwane dalej "MRA") w przypadku wielu spraw cywilnych (na przykład odszkodowanie za szkody wyrządzone zdrowiu) oraz w sprawach karnych (na przykład powodujących poważne szkody lub śmierć w wyniku zaniedbania). Przeprowadzanie JMO możliwe bez badane pod warunkiem, kompleksowe dane na temat charakteru szkody, ich przebieg kliniczny i inne informacje zawarte w dokumentach medycznych (pkt 67 Orderu organizacji i produkcji kryminalistycznych - badanie lekarskie w państwie sądowych - placówek medycznych, zatwierdzone rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z 12.05.2010 Nr 346n). Oczywiście, w uzupełnieniu do informacji o pacjencie zawarte w jego karcie medycznej, są też wyniki dalszych badań poza daną instytucję medyczną, w której pacjent kart ambulatoryjnych (np rentgenowskie lub wyniki MRI) został likwidacji, które mogą służyć jako dowód w lub jakikolwiek inny proces prawny.

Przypominamy również, że w kolejności obliczeń medycznych dowodem ich realizacji jako całości będą dane zawarte w ambulatoryjnej karcie pacjenta. Co więcej, zgodnie z siłą dowodową, dokumentacja medyczna, w tym karta ambulatoryjna pacjenta, jest niemal najbardziej znaczącym dowodem na korzyść jednej lub drugiej strony procesu.