Standardy diagnozy i leczenia chorób zależnych od kwasu i Helicobacter pylori. Refluks żołądkowo-przełykowy / / praktyczny lekarz Vestnik. Wydanie specjalne. - 2013 r. - nr 3. s. 6-9.

Objawy

Opublikowano w czasopiśmie:
Pharmateka »» № 7, 2003

AV Kalinin
Państwowy Instytut Zaawansowanego Szkolenia Lekarzy Ministerstwa Obrony Federacji Rosyjskiej

STRESZCZENIE

Refluks żołądkowo-przełykowy: rozpoznanie, leczenie i profilaktyka

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) odnosi się do częstych chorób. Niedawno GERD wydawał się praktycznym lekarzom nieszkodliwą chorobą z charakterystycznym objawem - zgaga. W ostatniej dekadzie GERD jest w obszarze zwiększonej uwagi w związku z wyraźna tendencja do wzrostu częstości występowania poważnych zwrotną ESO-fagitov i zwiększonej częstości raka dystalnej części przełyku w tle „przełyk Barretta”. Ustalone powiązanie z GERD chorób płuc, w szczególności astmy oskrzelowej, pozwala na nowe podejście do ich leczenia. Przyjęcie nowej klasyfikacji refluksu-zapalenia przełyku sprzyjało unifikacji ustaleń endoskopowych. Wprowadzenie dziennego pH-metrii pozwoliło zdiagnozować chorobę na etapie endoskopowo negatywnym. Szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej nowych leków (blokery H2-receptory, PPI, prokinetyki) znacznie rozszerzyły możliwości leczenia GERD, w tym. i w jego surowym przebiegu. Czysty izomer S omeprazolu-esomeprazolu (Nexium) jest uważany za obiecujące leczenie i profilaktykę GERD.

W ostatnim dziesięcioleciu choroba refluksowa przełyku (GERD) przyciągnęła większą uwagę, co wynika z następujących okoliczności. W krajach rozwiniętych istnieje wyraźna tendencja do zwiększania częstotliwości GERD. Wśród dorosłych w Europie i Stanach Zjednoczonych zgaga - kardynalny objaw GERD - występuje w 20-40%. Wartość GERD zależy nie tylko od jej rozpowszechnienia, ale także od wagi prądu. W ciągu ostatnich dziesięciu lat ciężkie refluksowe zapalenie przełyku (RE) obserwowano 2-3 razy częściej. U 10-20% pacjentów z ED rozwija się stan patologiczny, określany jako przełyk Barretta (PB) i jest chorobą przedrakową. Ustalono również, że GERD zajmuje ważne miejsce w genezie szeregu chorób płuc i płuc [1,4,5].

Poczyniono znaczące postępy w diagnozowaniu i leczeniu GERD. Wprowadzenie dziennego pH-metrii pozwoliło zdiagnozować chorobę na etapie endoskopowo negatywnym. Szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej nowych leków (blokery renoperatorów H2, inhibitory pompy protonowej - PPI, prokinetyki) znacznie rozszerzyło możliwości leczenia nawet ciężkich postaci GERD. Opracowano jasne wskazania do chirurgicznego leczenia RA [2,3,6].

Jednocześnie praktycy i pacjenci sami nie doceniają znaczenia tej choroby. Pacjenci w większości przypadków spóźnieni odnoszą się do lekarza w celu uzyskania pomocy medycznej, a nawet z poważnymi objawami są leczeni niezależnie. Lekarze z kolei są słabo poinformowani o tej chorobie, nie doceniają jej skutków, irracjonalnie prowadzą terapię z RZS. Bardzo rzadko zdiagnozowano tak poważne powikłanie jak PB.

Definicja "choroby refluksowej przełyku"

Próby zdefiniowania pojęcia "choroby refluksowej przełyku" napotykają znaczne trudności:

  • u praktycznie zdrowych osobników obserwuje się odlewanie treści żołądkowej do przełyku;
  • dostatecznie długiemu zakwaszeniu dystalnego przełyku nie mogą towarzyszyć objawy kliniczne i morfologiczne objawy zapalenia przełyku;
  • często z ciężkimi objawami GERD nie ma zmian zapalnych w przełyku.

Jako niezależna jednostkę chorobową GERD oficjalnie została uznana w materiałach do diagnozowania i leczenia tej choroby, przyjętej w październiku 1997 roku na interdyscyplinarny Kongres Gastroenterologii i Endoskopii w g.Genvale (Belgia). Zaproponowano izolację endoskopowo pozytywną i endoskopowo negatywną GERD. Ta ostatnia definicja rozciąga się na przypadki, w których pacjent z objawami choroby, która spełnia kliniczne kryteria GERD, nie ma uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Tak więc, nie GERD synonimem refluksowego zapalenia przełyku koncepcja jest szersza i obejmuje zarówno formy z uszkodzenia błony śluzowej przełyku i przypadków (70%) z typowymi objawami GERD, dla których w endoskopii widocznych zmian błony śluzowej przełyku nieobecnych.

Określenie GERD większość klinicystom i badaczom odnosi się do chronicznej choroby rzutowo spowodowanego przez spontaniczną, regularnie powtarzających wstecznemu wprowadzanie do przełyku, żołądka i / lub dwunastnicy, zawartości, w wyniku uszkodzenia dystalnej części przełyku i / lub pojawienie się objawów charakterystycznych (zgagi, bólu zamostkowego, dysfagia).

Epidemiologia

Prawdziwe rozpowszechnienie GERD jest słabo poznane. Wynika to z dużej różnorodności objawów klinicznych - od epizodycznej zgagi, w której pacjenci rzadko konsultują się z lekarzem, do jasnych oznak skomplikowanego ER wymagającego leczenia szpitalnego [2-4,6].

Jak już wspomniano, zgaga, kardynalny objaw GERD wśród dorosłych w Europie i USA, występuje u 20-40% populacji, ale tylko 2% jest leczonych z powodu RZS. ER wykrywa się u 6-12% osób poddanych endoskopii.

Etiologia i patogeneza

GERD jest chorobą wieloczynnikową. Postanowił przeznaczyć szereg czynników predysponujących do rozwoju: stres; Prace związane z pozycji pochylonej tułowia, otyłość, ciąża, palenie, przepuklina rozworu przełykowego, niektóre leki (leki antycholinergiczne, antagonistów wapnia, beta-adrenolityki, itp), czynniki żywieniowe (tłuszcz, czekolada, kawa, soki owocowe, alkohol, pikantne żywność).

Bezpośrednią przyczyną ER jest przedłużony kontakt zawartości żołądka (kwasu chlorowodorowego, pepsyny) lub dwunastnicy (kwasów żółciowych, lizyolecytyny) z błoną śluzową przełyku.

Następujące powody prowadzą do opracowania GERD:

  • niewydolność mechanizmu okluzji tętnic;
  • refluks treści żołądkowej i dwunastnicy do przełyku;
  • zmniejszony klirens przełyku;
  • zmniejszenie oporności błony śluzowej przełyku.

Niewystarczalność mechanizmu okluzji tętnic.

Ponieważ ciśnienie w żołądku jest wyższe niż w jamie klatki piersiowej, refluks treści żołądkowej do przełyku powinien być stałym zjawiskiem. Jednak ze względu na mechanizm blokujący cardia występuje rzadko, przez krótki czas (mniej niż 5 minut), w wyniku czego nie jest uważany za patologię. Normalne pH w przełyku wynosi 5,5-7,0. Refluks przełyku należy uznać za patologiczny, jeśli całkowita liczba jego epizodów w ciągu jednego dnia przekracza 50 lub całkowity czas spadku pH jelitowego +, K + -ATPazy (PPI - omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Hamując pompę protonową, zapewniają one wyraźne i długotrwałe tłumienie kwaśnego wydzielania żołądkowego. IPP są szczególnie skuteczne w zapaleniu przełyku z wrzodziejącym zapaleniem żołądka i wrzodu, zapewniając po 6-8 tygodniach leczenia, gojenie dotkniętych obszarów w 90-96% przypadków.

W naszym kraju najczęściej używano omeprazolu. Na skutek przeciwwydzielniczy, ten lek jest lepszy niż blokery receptorów Hg. Dawkowanie omeprazolu: 20 mg dwa razy na dobę lub 40 mg w godzinach wieczornych.

W ostatnich latach w praktyce klinicznej szeroko stosowano szeroką gamę nowych PPI - rabeprazolu i esomeprazolu (Nexium).

Rabeprazol jest szybszy niż inne IPP przekształcane w postać aktywną (sulfanilamid). Z tego powodu, już w pierwszym dniu przyjmowania rabeprazolu, ta manifestacja GERD, taka jak zgaga, zmniejsza się lub całkowicie zanika.

Dużym zainteresowaniem cieszy się nowy IPP - esomeprazol (Nexium), który jest produktem specjalnej technologii. Jak wiadomo, stereoizomery (substancje, których cząsteczki mają taką samą sekwencję wiązań chemicznych atomów, ale różne rozmieszczenie tych atomów względem siebie w przestrzeni) mogą różnić się aktywnością biologiczną. Pary izomerów optycznych, które są lustrzanymi odbiciami innych) są oznaczone jako R (łac rectus -. Proste lub rotacyjny dexterior - prawe koło, zgodnie ze wskazówkami zegara) i S (sinister - lewy lub w lewo).

Esomeprazol (Nexium) to izomer S omeprazolu, pierwszego i jedynego obecnie stosowanego PPI, który jest czystym izomerem optycznym. Wiadomo, że S-izomery inne PPI są lepsze ich parametrów farmakokinetycznych R-izomery, [7-9], odpowiednio, i ich mieszaniny racemiczne, które są obecnie dostępne leki z tej grupy (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Aby stworzyć stabilny izomer S, możliwe było dotychczas tylko omeprazol. Badania na zdrowych ochotnikach wykazały, że esomeprazol jest optycznie stabilny w postaci dowolnej postaci dawkowania - zarówno do stosowania doustnego, jak i dożylnego [10].

Klirens esomeprazolu jest niższy niż omeprazolu i izomeru R. Konsekwencją tego jest większa biodostępność esomeprazolu w porównaniu do omeprazolu. Innymi słowy, duża część każdej dawki esomeprazolu pozostaje w krwioobiegu po metabolizmie "pierwszego przejścia". W ten sposób zwiększa się ilość leku, który hamuje pompę protonową komórki ściany żołądka.

Efekt przeciwwydzielniczy esomeprazolu jest zależny od dawki, wzrasta podczas pierwszych dni przyjmowania [11]. Działanie esomeprazolu występuje 1 godzinę po podaniu doustnym w dawce 20 lub 40 mg. Z codziennym podawaniem leku w ciągu 5 dni, w dawce 20 mg jeden raz dziennie średniego maksymalnego stężenia kwasu pentagastrynę po stymulacji jest zmniejszona o 90% (pomiar przeprowadzono w ciągu 6-7 godzin po podaniu ostatniej dawki leku). Pacjenci z objawami GERD dożołądkowe pH do codziennego monitorowania po esomeprazolu 5 dni, w dawkach 20 i 40 mg pozostaje powyżej 4, średnio przez 13 i 17 godzin, odpowiednio. Wśród pacjentów przyjmujących esomeprazol w dawce 20 mg na dobę, utrzymanie pH powyżej 4 przez 8, 12 i 16 godzin osiągnięto odpowiednio w 76%, 54% i 24% przypadków. W przypadku 40 mg esomeprazolu stosunek ten wynosił odpowiednio 97%, 92% i 56% (str

Współczesne spojrzenie na terapię GERD: możliwości terapii patogenetycznej i objawowej

O artykule

Autorzy: Pakhomova IG (FGBOU na Miecznikowskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym imienia II Miecznikowa z Ministerstwa Zdrowia Rosji, St. Petersburga), Baryshnikova NV (Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Sankt Petersburgu nazwany IP Pavlov, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej)

Obecnie problem refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) zajmuje jedno z czołowych miejsc w gastroenterologii. Pomimo faktu, że opracowano różne podejścia do terapii i zapobiegania nawrotom tej choroby, liczba pacjentów z oporną formą GERD tylko wzrasta. Do tej pory zbadano i opisano możliwe powiązania w patogenezie tej choroby, które określają pewne podejścia do leczenia różnych wariantów GERD. "Złotym standardem" terapii GERD jest powołanie inhibitorów pompy protonowej (PPI). Ważne jest, aby przepisać zarówno skuteczne, jak i bezpieczne lekarstwa na objawy GERD, a także rozważyć możliwość długotrwałego utrzymania remisji, gdy są stosowane. Te wymagania są spełnione przez IPP wytworzone w wariancie enancjomerów o ulepszonym profilu farmakokinetycznym. Deuxlansoprazol, preparat deuxlansoprazol, który pojawił się stosunkowo niedawno na rosyjskim rynku farmaceutycznym, pojawił się niedawno na rosyjskim rynku farmaceutycznym z zastosowaniem technologii podwójnego uwalniania i możliwością długotrwałego efektu przeciwwydzielniczego. W artykule omówiono również różne przyczyny i podejścia do terapii opornych form GERD z zastosowaniem prokinetyki, leków zobojętniających kwas żołądkowy, alginatów, IPI o przyspieszonym uwalnianiu.

Słowa kluczowe: GERD, refrakcja, skuteczność terapii, IPP, Dexilant.

Cytat: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Nowoczesny pogląd na terapię GERD: możliwości terapii patogenetycznej i objawowej / / BC. Gastroenterologia. 2016. Nr 11. P. 660-665.

Cytat: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Nowoczesny pogląd na terapię GERD: możliwości terapii patogenetycznej i objawowej / / BC. 2016. № 11. Pp. 660-665

Aktualne trendy w leczeniu GERD: nowe możliwości terapii patogenetycznej i objawowej Pakhomova I.G. 1, Baryshnikova N.V. 2 I.I. Miecznikow North-West State Medical University, St. Petersburg Petersburg, Rosja 2 I.P. Pawłowski Państwowy Uniwersytet Medyczny w Sankt Petersburgu, Rosja Obecnie choroba refluksowa przełyku (GERD) jest jedną z głównych kwestii gastroenterologii. Pomimo różnych metod leczenia i prewencji, liczba pacjentów z opornym na leczenie GERD nadal rośnie. Potencjalne patogenne mechanizmy tej choroby (dobrze znane i dobrze scharakteryzowane). Inhibitory pompy protonowej (PPI) są uważane za złote standardowe leczenie GERD. Leki na GERD powinny być zarówno skuteczne, jak i bezpieczne i zapewniać długotrwałą remisję. Enancjomery IPP o poprawionym profilu farmakokinetycznym. Ostatnio zatwierdzono w Rosji dekslanzoprazol, prawoskrętny izomer lanzoprazolu o podwójnym uwalnianiu i długotrwałym efekcie przeciwwydzielniczym. W pracy omówiono przyczyny opornego na leczenie GERD oraz algorytmy jego leczenia za pomocą czynników prokinetycznych, leków zobojętniających kwas żołądkowy i PPI o natychmiastowym uwalnianiu.

Słowa kluczowe: GERD, oporny, skuteczność terapii, IPP, Dexilant.

Do cytowania: Pakhomova I.G., Baryshnikova N.V. Aktualne trendy w leczeniu GERD: nowe możliwości terapii patogenetycznej i objawowej // RMJ. Gastroenterologia. 2016. Nr 11. P. 660-665.

Artykuł poświęcony jest nowoczesnemu spojrzeniu na terapię GERD, możliwościom terapii patogenetycznej i objawowej

Zasady rejestracji artykułów do publikacji na temat raka piersi "Dermatologia"

W artykule przedstawiono wyniki podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, poświęconej badaniu.

Leczenie

Cele leczenia - zapewnienie stabilnej remisji choroby i dalsze leczenie pacjentów, zapobieganie lub eliminowanie powikłań, poprawa jakości życia.

- zalecenia dla pacjentów dotyczące zmiany stylu życia;

- Zalecenia u pacjentów suplementacji niechęć z ujemnym wpływem na przełykowym ruchliwości i LES (tab. 1), i leki, które mogą uszkodzić przełyk CO (tetracyklina, doksycyklina, witaminę C, chinidyna, estrogeny, aspirynę lub inne niesterydowe leki przeciwzapalne, KCI, suplementację żelazem i itp.);

- przyjmowanie leków przeciwwydzielniczych (częściej - inhibitorów pompy protonowej);

- odbiór prokinetyki, normalizowanie zaburzeń przełyku i ruchliwość żołądka.

Dieta i nawykowe odurzenie nie wpływają na objawy GERD. Wyjątkiem od reguły są pacjenci, którzy sami zauważają, że rezygnacja z pewnych pokarmów przynosi im ulgę (Tabela 1). Wskazane jest zalecanie wyłączenia dużych ilości żywności, jej przyjmowanie w szybkim tempie. Pokarm powinien zawierać dużą liczbę białek. Ze względu na fakt, że spowalnia tłuszczu relaksuje LES i motorykę żołądka, to jest racjonalne, aby obniżyć jego zawartość w diecie pacjentów - pokarmy bogate w tłuszcz: mleko, śmietana, ciastka, wyroby cukiernicze; tłuste ryby i mięso: gęś, kaczka, wieprzowina, jagnięcina, tłusta wołowina. Jest również konieczne, aby ograniczyć zużycie innych produktów, zmniejszając ciśnienie NRS i drażni CO przełyku - napojów zawierających kofeinę (kawa, silny TEA), czekoladę, owoce cytrusowe, pomidory (ketchup, pomidorowy), cebulę, czosnek, smażone przekąski, alkohol; odmówić napojów gazowanych. Pacjenci w podeszłym wieku i wszyscy pacjenci z zaparciami powinni włączyć do diety produkty zawierające wystarczającą ilość błonnika pokarmowego. Zwiększenie wydzielania śliny (w celu skorygowania klirensu przełyku) można osiągnąć przez zastosowanie pastylek do ssania lub gumy do żucia za pomocą wapnia.

Zalecenia dotyczące zmian stylu życia:

  • spać z podniesioną głową o wysokości ponad 15 cm lub w pozycji po lewej stronie,
  • odmowa palenia,
  • zmniejszenie masy ciała, jeśli występuje otyłość (wystarczająca aktywność fizyczna, korekta kaloryczności codziennej diety),
  • nie leżeć po jedzeniu przez 1,5 godziny,
  • unikać "podjadania" w nocy,
  • nie jedz mniej niż 3 godziny przed snem,
  • wyeliminować stres, wzrost ciśnienia w jamie brzusznej: Unikać ciasną odzież, mocno pasy, gorsety, nie podnosić ciężary więcej niż 8-10 kg na obie ręce, unikać wysiłku fizycznego związanego z brzucha nadmiernego wysiłku.

W związku z niemożnością zawsze wykluczania leków, które mogą uszkodzić przełyk CO, zaleca się ich stosowanie

  • tylko siedzenie lub stanie;
  • pić z wystarczającą ilością płynu (100-150 ml lub więcej);
  • preferują ciekłe lub rozpuszczalne formy środków farmakologicznych.

Badanie i leczenie pacjentów z GERD jest zwykle wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku nieskuteczności leczenia ambulatoryjnego oraz w przypadku wystąpienia skomplikowanego zapalenia przełyku pacjentów należy hospitalizować w szpitalach. Leczenie GERD u pacjentów z stadium 1-3 ED jest często zachowawcze.

LECZENIE KWASOWO-KWASOWE

Farmakoterapia GERB zgodnie z najnowszymi zaleceniami Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (koniec 2010 r.) Zależy od jej postaci i obejmuje mianowanie prokinetyki, leków przeciwwydzielniczych i leków zobojętniających kwas solny (alginiany).

Główny sposób leczenia, zgodnie z zaleceniami Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego w leczeniu GERD (2003), wynosi od 4 do 8 tygodni. IPP zaleca się stosować w standardowych dawkach 1-2 razy dziennie przez 30-60 minut przed śniadaniem, co znacznie zwiększa działanie hamujące kwas (patrz Tabela 10).

Tabela 10. Leczenie pacjentów różnymi postaciami GERD

ENRB - Możliwy odbiór "na żądanie", czyli tylko wtedy, gdy występują objawy choroby, często zgaga

Omeprazol 20 mg / dzień lub

Lansoprazol 30 mg / dobę lub

Rabeprazol 10 mg / dzień

Omeprazol 40 mg / dzień lub

Lansoprazol 60 mg / dobę lub

Rabeprazol 20 mg / dobę

Jeżeli dla jednego dzienna dawka ma przełomu kwasu nocną (pacjent ma objawy GERD, na przykład, nocna zgaga, nocna refluksu mogą być dokumentowane za pomocą 24-godzinny monitoring pH), przy czym pacjentowi podaje się drugą czynną PPI 30-60 minut przed obiadem. Jeśli nieefektywne dwukrotne podawanie PPI można przypisać przed snem:

  • bloker H2-receptory histaminy trzeciej generacji famotydyny;
  • prokinetyki;
  • leki zobojętniające.

PPI są bardziej skuteczne w gojeniu erozji przełyku i łagodzeniu objawów nadżerkowej postaci GERD w porównaniu z nie erozyjnymi.

Podstawowa terapia jest ważna dla kontrolowania dynamiki obrazu histologicznego nabłonka błony śluzowej przełyku (eliminacja rozszerzonych przestrzeni międzykomórkowych, które są histologicznym kryterium refluksowego zapalenia przełyku). Przejście do terapii podtrzymującej jest możliwe tylko po osiągnięciu remisji kliniczno-endoskopowej i histologicznej.

Przebieg leczenia podtrzymującego wynosi 16-24 tygodnie (w niektórych przypadkach - 52 tygodnie lub więcej). Dawki PPI podano poniżej:

  • Omeprazol 40-20 mg / dzień lub
  • Lansoprazol 60-30 mg / dobę lub
  • Rabeprazol 20-10 mg / dzień.

Obecnie licencję w Europie do leczenia GERD 5 standardowej dawki PPI (esomeprazol 40 mg, 30 mg lanzoprazolu, omeprazol 20 mg, 20 mg rabeprazol, pantoprazol 40 mg) i jedno podwójne (40 mg omeprazolu).

Jeśli planowane jest długoterminowe utrzymywanie leków przeciwwydzielniczych, najpierw stosuje się terapię antyigelikobacter, aby uniknąć atrofii błony śluzowej żołądka.

Z oporem pacjenci z IPP z endoskopowo ujemnym GERD, uzasadniona jest monoterapia lekami zobojętniającymi kwas, aw cięższych przypadkach zaleca się leczenie skojarzone lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy i blokerami H2-receptory histaminy. Mimo zmniejszenia ilości przestrzeni międzykomórkowej są zapisywane przy użyciu IPP nadwrażliwość trzewna błonę śluzową do kwasu solnego. Zmniejszenie skuteczności PPI może wystąpić ze zwiększoną wrażliwością błony śluzowej przełyku. Nadwrażliwość można wykryć za pomocą testu Bernsteina (patrz wyżej). Korzystanie trzewnych przeciwbólowych (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, etc.), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetynę (Prozac frameks et al.), Paroksetyny (Paxil, reksetin et al.), Fluwoksaminy (luvox et al.), Citalopram (tsipramil i inne), sertralina (ascentra, zoloft itp.) pozwala zoptymalizować terapię u tych pacjentów.

Utrzymując "opór" na tle odpowiedniej terapii, konieczne jest zrewidowanie diagnozy. Tak więc, w przypadku braku oczekiwanego efektu terapeutycznego po 8 tygodniach leczenia przeciwwydzielniczego wskazane jest przeprowadzenie dodatkowych badań (przełykowa monitorowanie pH pH / impendansometriya pH / bilimetriya, manometryczne) oraz wykluczają inne choroby o podobnych objawów. U pacjentów tych nie są wykluczone zespół „Zollingera-Ellisona”, achalazja, gastroparezy, zgaga funkcjonalne, przełyku, medyczne, choroby skóry z przełyku zmian.

Odbiór blokerów receptorów H2 jako leków przeciwwydzielniczych jest możliwy, ale ich działanie jest niższe niż IPP. Łączne stosowanie PPI i blokerów receptorów H2 nie jest możliwe.

Prokinetyki poprawiają funkcję NSP, stymulują opróżnianie żołądka, ale są skuteczne tylko w stanie terapii skojarzonej. Prokinetics jest niewątpliwie wskazany w leczeniu pacjentów z GERD, któremu towarzyszą objawy pozaprzełykowe. Zaleca się stosowanie ganatanu (chlorowodorek izoprydu) 50 mg 3 razy dziennie przed posiłkami, motilium (domperidon) 10 mg 3-4 razy dziennie - 15-30 minut przed posiłkiem oraz, w razie potrzeby, przed snem. Metoklopramid ma więcej działań niepożądanych i dlatego jest mniej preferowany.

Działanie nowoczesnych niewchłanialnych złożonych leków zobojętniających kwasicę opiera się na zmniejszeniu agresywnych właściwości nie tylko kwasu chlorowodorowego, ale także innych składników refluksatu po ich wchłonięciu.

Leki zobojętniające kwas solny i alginiany (preparaty kwasu alginowego) mogą być stosowane jako środek objawowy w łagodzeniu nieczęstego zgagi, chociaż preferowane powinno być przyjmowanie PPI "na żądanie". Leki zobojętniające sok żołądkowy przepisywane są 3 razy dziennie po 40-60 minut po posiłku oraz w nocy w przypadku zgagi i bólu w klatce piersiowej. Są one środkiem "pierwszej pomocy" na zgagę.

Spośród mas dostępnych bez recepty leków zobojętniających, korzystne są wodorotlenki glinu i magnezu w postaci żeli (maalox, remagel, phosphalugel itp.) I tabletki ssące (żelusil, lakier żelowy itp.).

Alginiany po spożyciu szybko tworzą barierę żelową alginianu na powierzchni treści żołądka, fizycznie zapobiegając wystąpieniu GER. Preparaty kwasu alginowego po zmieszaniu z kwasem chlorowodorowym tworzą spienioną zawiesinę przeciwkwasową unoszącą się na powierzchni żołądka. Gdy pojawia się refluks, jest on wrzucany do przełyku, gdzie ma działanie terapeutyczne. W jednym z badań, oceniając wpływ pojedynczego podawania alginianów u pacjentów z GERD, wykazano, że preparat złożony zawierający alginian sodu - Gaviscon zmniejsza zgagę średnio o 3,3 minuty, Gaviscon forte - po 3,6 minutach. Na podstawie tych danych można założyć, że pojedyncze pobranie alginianu może być wykorzystane jako szybki test do diagnozy GERD, którego patogeneza opiera się na patologicznym GER.

W przypadku wystąpienia objawów żołądkowo-jelitowych u pacjentów zaleca się dodatkowo stosowanie prokinetyki i / lub preparatów enzymatycznych, które nie zawierają kwasów żółciowych. Prokkinetyki są stosowane w celu wyeliminowania opóźnionej czynności motorycznej ewakuacji żołądka. W zespole proliferacji bakteryjnej jelita cienkiego wskazane jest stosowanie czynników pro-pre- lub synbiotycznych.

U kobiet w ciąży nieabsorbujące środki zobojętniające sok żołądkowy (almagel, phosphalugel, maalox, lakier żelatynowy itp.) Można podawać 3-4 razy dziennie i zawsze w nocy. W ciężkich przypadkach środki zobojętniające kwasy łączą się z prokinetyką.

Funkcje terapii w kombinacji ER i CHD

Leczenie farmakologiczne tych pacjentów nie różni się zasadniczo od standardów leczenia GERD i wiąże się z wyznaczeniem prokinetyki i PPI.

Celem PPI jest zmniejszenie napadów migotania przedsionków aż do ich zatrzymania w niektórych przypadkach, zmniejszenie liczby ataków dusznicy bolesnej i zmniejszenie zapotrzebowania na azotany w 77,3% przypadków.

ZŁOTA LUB DUODENOGASTRALNA REE

Terapię refluksu żółciowego, którą można udokumentować za pomocą wielokanałowej impedancji-pH-metry, rozwiązuje się, rozwiązując trzy problemy:

  1. Redukcja agresywności czynnika kwasowego (za pomocą PPI);
  2. Normalizacja ruchliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego:
    • Chlorowodorek itoprydu doustnie 50 mg (1 tabletka) 3 razy / dobę przed posiłkami,
    • Domperydon 10 mg 4 razy dziennie przez 15 minut przed posiłkami przez 4 tygodnie,
    • Baklofen (agonista GABAb-receptory (kwas gamma-aminomasłowy) począwszy od 5 mg 3 razy dziennie po zwiększeniu dawki do 10 mg 4 razy dziennie przez miesiąc),
    • Tegaserod (agonista 5HT4 (hydroksytryptofan) receptory) wewnątrz, przed posiłkami w dawce 6 mg 2 razy dziennie przez 4-6 tygodni.
  3. Neutralizacja kwasów żółciowych:
    • Kwas ursodeoksycholowy (ursofalk, ursosan 250-350 mg 4 razy dziennie),
    • Preparaty zobojętniające kwasy zawierające wodorotlenek glinu (maaloks, almagel itp.) 15 ml co godzinę po posiłku i przed snem,
    • Cholestyramina w konwencjonalnych dawkach.

Wskazania do leczenie chirurgiczne (obejmuje fundoplikację otwartą lub laparoskopową):

  • zwężenie przełyku,
  • powtarzające się krwawienie z przełyku,
  • nawroty zapalenia płuc z aspiracji,
  • Przełyk Barretta z wysokoprofilową dysplazją nabłonka (ze względu na ryzyko wystąpienia nowotworu),
  • nieskuteczność odpowiedniej terapii lekowej.

W ciężkich i przeciwwskazaniach do zabiegów chirurgicznych (pacjenci w podeszłym wieku z ciężką niewydolnością serca, układu oddechowego, nerek, hepatocytów) leki przeciwwydzielnicze i prokinetyki są przepisywane przez długi czas.

Standardowe leczenie chirurgiczne jest fundoplikacja (circular zszycie dna żołądka do przełyku, a następnie zapobiec przedostawaniu się zawartości z powrotem żołądka do przełyku). Naukowcy z AHRQ (Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej,) badali skuteczność różnych metod leczenia GERD. Stwierdzono, że 10 do 65% pacjentów po operacji GERD jest zmuszonych do zażywania leków. Z drugiej strony, głównym celem leczenia GERD (objawy spadek, gojenie śluzówki, zapobiegania zapalenia przełyku oraz zapobieganie powikłaniom - Przełyk Barretta, formacja zwężenie przełyku i gruczolakorak) uzyskano u pacjentów otrzymujących jedynie terapię medyczną.

Nowe standardy postępowania z chorymi z chorobą refluksową przełyku

Sympozjum na temat choroby refluksowej przełyku (GERD) odbyło się na 14. Europejskim Kongresie Gastroenterologów (Berlin, 2006) przy wsparciu firmy farmaceutycznej Astra Zeneca. Termin "refluks żołądkowo-przełykowy" pojawił się stosunkowo niedawno, na Ukrainie był używany w ciągu ostatnich 15-20 lat. Natarczywość problemu wiąże się pod wieloma względami z powszechnym występowaniem choroby (10-20% w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, dokładne dane dla Ukrainy są nieobecne), ryzykiem powikłań, polimorfizmem objawów klinicznych, trudnościami w leczeniu i zapobieganiu.

Pomimo faktu, że istnieje szereg wytycznych i zaleceń w zakresie zarządzania protokołem pacjentów z GERD, powszechnie przyjętej definicji choroby jest nadal brakuje, co prowadzi do nieporozumień w diagnozie, metod leczenia, zapobiegania i rokowanie u tych pacjentów. Jako przykład fakt, że nawet w przypadku poważnych powikłań choroby refluksowej przełyku, przełyk Barretta (według różnych autorów, w 15-30% pacjentów z tą chorobą rozwój raka przełyku), jego definicja różni się znacznie w różnych krajach.

Taka niepewność jest podstawą do niedoczynności i nadmiernej diagnozy, zwłaszcza w przypadku niezłośliwych objawów GERD. W związku z tym powstała grupa międzynarodowej rozwijać konsensusu - uzgodnili definicję i klasyfikację GERD, które spełni pacjentów, lekarzy, naukowców, statystyków i ram prawnych w różnych krajach świata. W grupie 44 ekspertów z 18 krajów: Argentyna, Australia, Belgia, Kanada, Chiny, Dania, Francja, Niemcy, Włochy, Japonia, Meksyk, Holandia, Peru, Szwecji, Wielkiej Brytanii, Irlandii i Stanów Zjednoczonych Ameryki.

Aby osiągnąć konsensus, zastosowano zmodyfikowaną metodę Delphi przy użyciu wielokrotnego głosowania. Początkowo grupa robocza złożona z pięciu ekspertów przeprowadziła systematyczny przegląd literatury w trzech bazach danych (Embase, rejestr prób Cochrane, Medline) i zaproponował szereg oświadczeń do szczegółowego rozważenia. Dwa lata później wnioski te, uzupełnione i zmodyfikowane, poddane pod głosowanie, zostały poddane czterech rundom głosowania w celu ich zatwierdzenia.

W ostatecznym głosowaniu zastosowano skalę obejmującą sześć punktów.

Podstawowe stwierdzenia dotyczące konsensusu są następujące.

  1. GERD rozwija się, gdy refluks treści żołądkowej powoduje niepokojące objawy i / lub powikłania.
  2. GERD jest szeroko rozpowszechniony, w różnych krajach poziom jego rozpowszechnienia jest inny.
  3. Objawy związane z refluksem żołądkowo-przełykowym zaczynają powodować niepokój, gdy mają niekorzystny wpływ na dobre samopoczucie i życie.
  4. Objawy refluksu, które nie powodują lęku, nie powinny być diagnozowane jako GERD.
  5. W badaniach populacyjnych łagodne objawy objawiające się przez dwa lub więcej dni w tygodniu lub średnio / ciężkie, występujące częściej niż przez jeden dzień w tygodniu, są często traktowane przez pacjentów jako kłopotliwe.
  6. W praktyce klinicznej pacjent powinien ustalić, czy objawy lękowe powodują objawy refluksu.
  7. Zgaga jest definiowana jako pieczenie w okolicy jelit (za mostkiem).
  8. Zwrot określa się jako uczucie wydechu treści żołądkowej w jamie ustnej lub w gardle części gardła.
  9. Zgaga i niedomykalność są typowymi objawami typowego zespołu refluksowego.
  10. Refluks żołądkowo-przełykowy jest najczęstszą przyczyną zgagi.
  11. Zgaga może mieć wiele przyczyn niezwiązanych z refluksem, ich rozpowszechnienie jest nieznane.
  12. Typowy zespół refluksowy można rozpoznać na podstawie charakterystycznych objawów bez przeprowadzania badań diagnostycznych.
  13. Choroba refluksowa nieresekcyjna jest określana przez obecność niepokojących objawów związanych z refluksem, jak również przez brak uszkodzenia błony śluzowej podczas endoskopii.
  14. Ból w nadbrzuszu może być głównym objawem GERD.
  15. GERD często wiąże się z zaburzeniami snu.
  16. Nocne zgagi i zaburzenia snu zgłaszane przez pacjentów z GERD są znacznie łagodzone, gdy są leczone inhibitorami pompy protonowej lub po operacji antyrefluksowej.
  17. Ćwiczenia fizyczne mogą powodować objawy lękowe GERD.
  18. Ból w klatce piersiowej, nieodróżnialny od bólu serca o charakterze niedokrwiennym, jest często spowodowany przez GERD.
  19. Refluks żołądkowo-przełykowy powoduje epizody bólu w klatce piersiowej podobne do niedokrwiennego bólu serca, któremu nie towarzyszy zgaga lub niedomykalność.
  20. Naruszenie perystaltyki przełyku może powodować ból, podobny do niedokrwiennego bólu serca, poprzez mechanizm inny niż refluks żołądkowo-przełykowy.
  21. Refluks żołądkowo-przełykowy jest przyczyną bólu w klatce piersiowej częściej niż naruszenie perystaltyki przełyku.
  22. Powikłania po przełyku GERD: refluks-zapalenie przełyku, krwotok, zwężenie przełyku, przełyk Barretta i gruczolakorak.
  23. Refluksowo-przełykowe jest definiowane endoskopowo w obecności widocznego uszkodzenia błony śluzowej dystalnego przełyku.
  24. Uszkodzenie błony śluzowej może być okresowo obecne u pacjentów z zespołem refluksowo-przełykowego.
  25. U większości pacjentów nasilenie refluksu nie zmienia się od ponad 20 lat.
  26. Chociaż częstotliwość i intensywność zgagi są powiązane ze stopniem ciężkości uszkodzenia błony śluzowej, nie mogą, wspólnie lub osobno, dokładnie przewidzieć stopień uszkodzenia błony śluzowej u pacjenta.
  27. Zwężenie przełyku jest definiowane jako trwałe zwężenie światła przełyku z powodu GERD.
  28. Charakterystycznym objawem zwężenia jest uporczywa dysfagia, która wywołuje lęk.
  29. Dysfagia jest uczuciem trudności przy podawaniu pokarmu z jamy ustnej do żołądka.
  30. Dysfagia, która wywołuje lęk, jest diagnozowana, gdy pacjent zgłasza opóźnienie w spożywaniu mas podczas połykania.
  31. Dysfagia wywołuje obawy tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z GERD.
  32. Stabilna, postępująca lub kłopotliwa dysfagia jest objawem ostrzegawczym zwężenia lub raka przełyku i służy jako podstawa do szczegółowego badania.
  33. Termin "przełyk Barretta" jest obecnie różnie interpretowany i nie ma jasności koniecznej do omówienia zidentyfikowanej cylindrycznej metaplazji pacjenta w błonie śluzowej przełyku.
  34. Ani częstotliwość, ani ciężkość zgagi nie jest wiarygodnym czynnikiem w przewidywaniu obecności, rodzaju lub zasięgu przełyku cylindrycznej metaplazji.
  35. Szacuje się na błonę śluzową przełyku endoskopii metaplazja (endoskopowo Podejrzewa przełyku metaplazji - ESEM) przedstawia wyniki uzyskane za pomocą badania endoskopowego, które odpowiadają przełyk Barretta biopsji histologii.
  36. Aby potwierdzić ESEM, należy wykonać wielokrotne biopsje w krótkich odstępach czasu.
  37. Opis ESEM powinien być standardowy.
  38. Jeśli badanie histologiczne biopsji przełyku wykazuje cylindryczny nabłonek, odpowiada to przełykowi Barretta. W takim przypadku należy wskazać obecność lub brak metaplazji według typu jelitowego.
  39. Gruczolakorak przełyku jest powikłaniem GERD.
  40. Ryzyko gruczolakoraka przełyku wzrasta wraz ze wzrostem częstotliwości i czasu trwania zgagi.
  41. Długi odcinek przełyku Barretta z metaplazją jelitową jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku.
  42. Przewlekły kaszel, przewlekłe zapalenie krtani i astma zwykle reprezentują wieloczynnikowe procesy patologiczne, podczas gdy refluks żołądkowo-przełykowy może być kofaktorem obciążającym.
  43. Refluks żołądkowo-przełykowy rzadko pozostaje jedyną przyczyną przewlekłego kaszlu, przewlekłego zapalenia krtani lub astmy.
  44. Potencjalnych mechanizmów przyczynowy zespołu kaszel zwrotną, krtani i chłodnicę refluksu astmy obejmuje bezpośrednie (zasysanie) i pośrednie (pośredniczonej przez neurony) skutków GERD.
  45. Jeśli nie ma zgagi lub niedomykalności, mało prawdopodobne jest, aby niewyjaśniona astma lub zapalenie krtani wiązały się z GERD.
  46. Próby leku i / lub zabiegów chirurgicznych, których celem - przewidywane zespołów osłabienia refluks kaszel, zapalenie krtani i astmy w leczeniu GERD związany z niepewną i niestabilną efekt leczenia.
  47. U pacjentów z GERD wzrasta częstość występowania erozji szkliwa zębów, zwłaszcza na językowych i podniebiennych powierzchniach zębów.
  48. Nie jest jasne, czy refluksowej przełyku ważnym czynnikiem przyczynowym lub nasilającym w patogenezie zapalenia zatok, zwłóknienie płuc, zapalenie gardła lub nawracające zapalenie ucha środkowego.
  49. Nie jest jasne, czy refluks żołądkowo-przełykowy odgrywa jakąkolwiek rolę w stymulowaniu epizodów bezdechu u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym.

Duży sukces pracy ekspertów należy uznać za zatwierdzenie kompleksowej definicji GERD. Ich zdaniem chorobę należy zdefiniować jako formę bolesną, charakteryzującą się zazwyczaj co najmniej dwoma z trzech kryteriów:

  • rozpoznawalny czynnik (-i) etiologiczny;
  • zidentyfikowane przez grupę objawów przedmiotowych i podmiotowych;
  • stabilne zmiany anatomiczne.

Rozpatrzył terminów przed wybraniem termin „kłopotliwe”, ponieważ daje dość dokładny opis negatywnych aspektów objawów punktu pacjenta widzenia, może być łatwo przetłumaczone na inne języki, a także bierze pod uwagę fakt, że mogą wystąpić objawy w różnych pacjentów na różne sposoby. Grupa ekspertów uzgodniła, że ​​charakterystyczne objawy GERD są mostkiem (mostkiem) spalanie (często nazywany zgaga) i niedomykalność (odbijanie), najczęściej objawia się uszkodzenie przełyku - przełykowy. Na uwagę zasługuje również fakt, że definicja został zredagowany w taki sposób, aby w identyfikacji przypadków choroby refluksowej przełyku, może być stosowany u pacjentów bezobjawowych z powikłań, takich jak przełyk Barretta, i że nie będzie zależał od technik stosowanych w diagnostyce. Na przykład, choroby mogą być diagnozowane na podstawie tylko typowe objawy lub w oparciu o badania, które potwierdzić refluksu zawartości żołądka (na przykład, w zależności od pH) lub bezpośrednim efektów chłodnicą zwrotną (stosując endoskopii) i morfologiczne zmiany przełyku (w czasie badania histologicznego mikroskopia elektronowa) w obecności typowych lub atypowych objawów lub powikłań. Nowa definicja odzwierciedla również fakt, że powołania refluxate objawy kliniczne mogą być lekko kwaśny lub gazowe, a pacjenci ci pasuje również opisu przypadków choroby refluksowej.

Eksperci przedstawili również koncepcyjne zmiany w klasyfikacji objawów choroby związanych z GERD. Ich istotą jest to, że klasyfikacja jest przedstawiony jako zbiór zespołów, zespół definiuje się jako zespół objawów związanych z wszelkich procesów chorobowych, które składają się na obraz choroby. We wstępnej definicji głos zespołu i zespół w oparciu o podejście do definicji GERD otrzymał ponad 90% głosów pozytywnych. Kliniczną możliwość uznano, że metody określania pacjentów w GERD mogą być bardzo różne.

Eksperci podzielili przejawy GERD na zespoły przełyku i przełyku. Nieodkryte pacjenci z objawami przełyku, którzy nie mają uszkodzenia przełyku, są uważani za mających objawowe objawy przełyku. Pacjentów, u których stwierdzono uszkodzenie uważa się za mających zespoły przełyku z uszkodzeniem przełyku. Powodem tej terminologii było to, że klinicyści musieli identyfikować i klasyfikować pacjentów na podstawie różnych ilości informacji. Na przykład wielu pacjentów nie poddaje się badaniu endoskopowemu w rozpoznawaniu GERD, a ci, którzy przechodzą, nie wykazują żadnych anomalii.

Typowy syndrom refluksowa przełyku bez szkody odpowiada koncepcji erozyjne choroby refluksowej przełyku, refluks przełyku spada natomiast pod zespołach kategoria przełyku z przełyku kontuzji. Pomimo tego, że warunki ENRD (endoskopii negatywna choroba refluksowa - endoskopii-negatywna choroba refluksowa) i NERD (choroba refluksowa nieerozyjnego - nieerozyjnego refluksie) są obecne w sprawozdaniu, że nie stosuje się w klasyfikacji jako całości oparte na badaniach diagnostycznych (endoskopia), której wielu pacjentów z różnych przyczyn nie może przejść.

W kategorii zespołów objawowych przełyku ból refluksowy w klatce piersiowej jest oddzielny. Sugeruje to, że grupa pacjentów może odczuwać ból w klatce piersiowej, ale bez objawów związanych z typowym zespołem refluksowym lub w obecności bólu, który zaćmia typowe objawy refluksu. Jako część z zespołów przełyku szkody powszechnie uznawane gatunków uszkodzenia błony śluzowej, w tym przełyku, refluks zwężenia, przełyk Barretta i gruczolakoraka. Określenie „refluksowa przełyku” jest lepszy od „zapalenia przełyku”, jak rosnące uznanie zdania, że ​​diagnoza przełyku nadżerki mogą być w różnym stopniu, w zależności od precyzji badania technologii. Na przykład u pacjentów, którzy nie mają erozji w badaniu endoskopowym, można je wykryć przy użyciu specjalistycznych metod badawczych, takich jak endoskopia z powiększeniem. Podobnie, pacjenci, którzy nie wykazują żadnych anomalii w endoskopii można wykryć w badaniu histologicznym za pomocą mikroskopii elektronowej. Główną zaletą nowej terminologii i klasyfikacji jest to, że prawdopodobnie przetrwa próbę czasu, pomimo zmian w technologii, które poprawią zdolność wykrywania uszkodzeń przełyku.

Zwraca się uwagę na bardzo ważną tezę dla praktyków, że objawy refluksu, które nie powodują lęku, nie powinny być diagnozowane jako GERD. Jednocześnie musimy pamiętać, że pacjenci mogą być bezobjawowe i jeszcze ukryte powikłania, takie jak zapalenie przełyku lub refluks przełyku Barretta, który odpowiada kryteriów rozpoznania GERD.

Podsumowując, chciałbym zauważyć, że nowa definicja i klasyfikacja GERD, opracowana przez Międzynarodową Grupę Porozumienia, pozwala lekarzom, naukowcom, pacjentom z różnych regionów świata zrozumieć znaczenie używanych terminów. Nowe standardy zarządzania pacjentami z lekarzami GERD z jasno określonymi kryteriami diagnozy, określającymi rokowanie przebiegu choroby, występowanie możliwych powikłań, podejść do leczenia i profilaktyki, które muszą być stosowane w codziennej praktyce.

Poprzedni Artykuł

Choroba Wilsona-Konovalova

Następny Artykuł

MONIKI