Co to jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby: objawy, diagnoza, leczenie, rokowanie

Leczenie

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest przewlekłym postępującym uszkodzeniem wątroby, które ma objawy przed-pierwotnego lub bardziej rozległego procesu zapalnego i charakteryzuje się obecnością specyficznych przeciwciał autoimmunologicznych. Występuje u co piątej osoby dorosłej z przewlekłym zapaleniem wątroby iu 3% dzieci.

Według statystyk kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na tego typu zapalenie wątroby. Z reguły zmiany rozwijają się w dzieciństwie i okresie od 30 do 50 lat. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest szybko postępującą chorobą, która przekształca się w marskość wątroby lub niewydolność wątroby, co może prowadzić do śmierci.

Przyczyny choroby

Mówiąc wprost, przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest patologią, w której układ odpornościowy organizmu niszczy własną wątrobę. Komórki gruczołów są zaniko- wane i zastępowane przez elementy tkanki łącznej, które nie są w stanie wykonać niezbędnych funkcji.

Międzynarodowa Klasyfikacja 10. rewizji chorób odnosi się do przewlekłej patologii o charakterze autoimmunologicznym do sekcji K75.4 (kod dla ICD-10).

Przyczyny choroby nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Naukowcy uważają, że istnieje wiele wirusów, które mogą wywoływać podobny mechanizm patologiczny. Obejmują one:

  • ludzki wirus opryszczki;
  • Wirus Epstein-Barr;
  • wirusy będące przyczyną zapalenia wątroby typu A, B i C.

Istnieje opinia, że ​​predyspozycje dziedziczne znajdują się również na liście możliwych przyczyn choroby, co objawia się niedoborem immunoregulacji (utrata wrażliwości na własne antygeny).

Jedna trzecia pacjentów ma połączenie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby z innymi zespołami autoimmunologicznymi:

  • zapalenie tarczycy (patologia gruczołu tarczycy);
  • Choroba Gravesa (nadmierne wytwarzanie hormonów tarczycy);
  • niedokrwistość hemolityczna (zniszczenie przez układ odpornościowy własnych czerwonych krwinek);
  • zapalenie dziąseł (zapalenie dziąseł);
  • 1 rodzaj cukrzycy (niewystarczająca synteza insuliny przez trzustkę, której towarzyszy wysoki poziom cukru we krwi);
  • kłębuszkowe zapalenie nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych);
  • zapalenie tęczówki oka (zapalenie tęczówki oka);
  • Zespół Cushinga (nadmierna synteza hormonów nadnerczy);
  • Zespół Sjogrena (połączone zapalenie gruczołów wydzielania zewnętrznego);
  • neuropatia nerwów obwodowych (uszkodzenie niezapalne).

Formularze

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby u dzieci i dorosłych podzielone jest na 3 główne typy. Klasyfikacja opiera się na typie przeciwciał, które są określone w krwioobiegu pacjenta. Formy różnią się od siebie cechami kursu, ich odpowiedzią na trwające leczenie. Prognoza patologii również jest inna.

Wpisz I

Charakteryzują następujące wskaźniki:

  • przeciwciała przeciwjądrowe (+) u 75% pacjentów;
  • przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (+) u 60% pacjentów;
  • przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili.

Wirusowe zapalenie wątroby rozwija się przed osiągnięciem pełnoletności lub nawet w okresie menopauzy. Ten typ autoimmunologicznego zapalenia wątroby reaguje dobrze na trwające leczenie. Jeśli leczenie nie zostanie wykonane, powikłania pojawiają się już w ciągu pierwszych 2-4 lat.

Typ II

  • obecność przeciwciał skierowanych przeciwko enzymom komórek wątroby i nabłonkowi kanalików nerkowych u każdego pacjenta;
  • rozwija się w wieku szkolnym.

Ten typ jest bardziej odporny na leczenie, występują nawroty. Rozwój marskości występuje kilkakrotnie częściej niż w innych postaciach.

III typ

Towarzyszy temu obecność w krwioobiegu pacjentów z przeciwciałami przeciwko wątrobowemu i wątrobowemu antygenowi trzustkowemu. Określona dostępność:

  • czynnik reumatoidalny;
  • przeciwciała antymitochondrialne;
  • przeciwciała przeciwko antygenom cytolemowym hepatocytów.

Mechanizm rozwoju

Sądząc po dostępnych danych, głównym momentem w patogenezie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest defekt układu odpornościowego na poziomie komórkowym, który powoduje uszkodzenie komórek wątroby.

Hepatocyty są zdolne do rozpadu pod wpływem limfocytów (jednego z typów komórek leukocytów), które mają zwiększoną wrażliwość na błony komórek gruczołów. Równolegle z tym występuje przewaga stymulacji funkcjonowania limfocytów T mających działanie cytotoksyczne.

W mechanizmie rozwoju rola szeregu wykrywalnych antygenów jest wciąż nieznana. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pozawątrobowych objawy wynikające z faktu, że kompleksy immunologiczne, które krążą we krwi są zatrzymywane w ścianie naczynia, co prowadzi do rozwoju reakcji zapalnych i uszkodzenia tkanek.

Objawy choroby

Około 20% pacjentów nie ma objawów zapalenia wątroby i szuka pomocy tylko w czasie komplikacji. Jednak zdarzają się przypadki ostrego ostrego początku choroby, w której znaczna ilość wątroby i komórek mózgowych jest uszkodzona (na tle toksycznego działania tych substancji normalnie inaktywowanych przez wątrobę).

Objawy kliniczne i skargi pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby:

  • gwałtowny spadek zdolności do pracy;
  • żółtaczka skóry, błony śluzowe, sekrety gruczołów zewnętrznych (na przykład gruczoły ślinowe);
  • hipertermia;
  • powiększenie śledziony, czasami wątroby;
  • zespół bólu brzucha;
  • powiększenie węzłów chłonnych.

Występuje ból w obszarze dotkniętych stawów, patologiczna nagromadzenie płynu we wspólnych jamach, obrzęk. Nastąpiła zmiana stanu funkcjonalnego stawów.

Cush Wingide

Jest to zespół hiperkortykalny objawiający się objawami przypominającymi o nadmiernym wytwarzaniu hormonów w korze nadnerczy. Pacjenci skarżą się na nadmierny przyrost masy ciała, pojawienie się jaskrawoczerwonego rumieńca na twarzy, ścieńczenie kończyn.

Oto jak wygląda pacjent z zespołem hiperkortyzującym

Na przedniej ścianie jamy brzusznej i pośladkach powstają rozstępy (rozstępy przypominające pasma niebiesko-fioletowego koloru). Kolejny znak - w obszarach o największym nacisku skóra ma ciemniejszy kolor. Częstymi objawami są trądzik, wysypki różnego pochodzenia.

Stadium marskości wątroby

Okres ten charakteryzuje się rozległym uszkodzeniem wątroby, w którym dochodzi do zaniku hepatocytów i ich zastąpienia przez bliznowatą tkankę włóknistą. Lekarz może ustalić obecność objawów nadciśnienia wrotnego, objawiającego się zwiększonym ciśnieniem w układzie żyły wrotnej.

Objawy tego stanu:

  • wzrost wielkości śledziony;
  • rozszerzenie żył żołądka, odbytnicy;
  • wodobrzusze;
  • erozyjne defekty mogą pojawić się na błonie śluzowej żołądka i przewodu jelitowego;
  • zaburzenia trawienia (zmniejszenie apetytu, napady nudności i wymiotów, wzdęcia, zespół bólowy).

Istnieją dwa rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby. W ostrej postaci patologia rozwija się szybko iw ciągu pierwszych sześciu miesięcy roku pacjenci wykazują już oznaki zapalenia wątroby.

Jeśli choroba zaczyna się od objawów pozawątrobowych i wysokiej temperatury ciała, może to prowadzić do błędnej diagnozy. W tej chwili wykwalifikowany specjalista zadaniem jest konieczność odróżnienia diagnozę autoimmunologicznego zapalenia wątroby, tocznia rumieniowatego układowego, reumatyzm, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie naczyń układowej, posocznica.

Funkcje diagnostyczne

Rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby ma szczególną cechę: lekarz nie powinien czekać sześć miesięcy na postawienie diagnozy, tak jak w przypadku każdego innego przewlekłego uszkodzenia wątroby.

Przed przystąpieniem do egzaminu głównego specjalista zbiera historię życia i choroby. Wyjaśnia obecność dolegliwości u pacjenta, gdy w prawym podżebrze występuje nasilenie, obecność żółtaczki, hipertermia.

Pacjent zgłasza obecność przewlekłych procesów zapalnych, dziedzicznych patologii, złych nawyków. Podaje się obecność długotrwałego stosowania leków, kontakt z innymi substancjami hepatotoksycznymi.

Obecność choroby potwierdzają następujące dane badawcze:

  • brak transfuzji krwi, nadużywanie napojów alkoholowych i przyjmowanie toksycznych narkotyków w przeszłości;
  • brak markerów aktywnego zakażenia (mówimy o wirusach A, B i C);
  • podwyższona immunoglobulina G;
  • wysoka liczba transaminaz (ALT, AST) w biochemii krwi;
  • wskaźniki markerów autoimmunologicznych zapalenia wątroby przekraczają normalny poziom w znacznej liczbie przypadków.

Biopsja wątroby w punkcji

W badaniu krwi wyjaśniono obecność niedokrwistości, zwiększonej liczby leukocytów i czynników krzepliwości krwi. W biochemii - poziom elektrolitów, aminotransferaz, mocznika. Konieczne jest również przeprowadzenie analizy kału na jaja robaków, program coprogram.

Z instrumentalnych metod diagnostycznych korzysta się z biopsji przebicia zajętego narządu. Badanie histologiczne określa obecność stref martwicy miąższu wątroby oraz infiltrację limfoidalną.

Zastosowanie diagnostyki ultrasonograficznej, TK i MRI nie dostarcza dokładnych danych na temat obecności lub nieobecności choroby.

Zarządzanie pacjentem

W przypadku autoagresyjnego leczenia zapalenia wątroby zaczyna się od korekty diety. Podstawowe zasady terapii dietetycznej (przestrzeganie tabeli 5) opierają się na następujących punktach:

  • co najmniej 5 posiłków dziennie;
  • dzienna kaloria - do 3000 kcal;
  • Gotowanie na parze, preferowane są gulasze i produkty gotowane;
  • konsystencja żywności powinna być czysta, płynna lub stała;
  • ilość soli do zredukowania do 4 gramów na dzień, a wody do 1,8 litra.

Dieta nie powinna zawierać żywności o grubym włóknie. Dopuszczone produkty: niskotłuszczowe odmiany ryb i mięsa, warzywa w postaci gotowanej lub świeżej, owoce, zboża, produkty mleczne.

Leki

Jak leczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby, lekarz-hepatolog powie. To ten specjalista zarządza pacjentami. Terapia polega na stosowaniu glikokortykosteroidów (leków hormonalnych). Ich skuteczność jest związana z hamowaniem wytwarzania przeciwciał.

Leczenie wyłącznie tymi lekami jest wykonywane przez pacjentów z procesami nowotworowymi lub tych, którzy mają gwałtowny spadek liczby normalnie funkcjonujących hepatocytów. Przedstawiciele - deksametazon, prednizolon.

Inną klasą leków, które są szeroko stosowane w leczeniu, są leki immunosupresyjne. Hamują również syntezę przeciwciał wytwarzanych w celu zwalczania obcych czynników.

Jednoczesne podawanie dwóch grup leków jest konieczne w nagłych zmian ciśnienia krwi, obecność cukrzycy, pacjentów mających nadwagą, u pacjentów z patologii skórnych, jak również tych pacjentów cierpiących na osteoporozę. Przedstawiciele leków - Ciclosporin, Ecoral, Konsupren.

Prognozy wyników leczenia farmakologicznego zależą od zanikania objawów patologii, normalizacji parametrów biochemicznych badań krwi oraz wyników biopsji wątroby w przekłuciach.

Leczenie chirurgiczne

W ciężkich przypadkach wskazane jest przeszczepienie wątroby. Jest to konieczne przy braku wyniku leczenia farmakologicznego, a także zależy od stadium patologii. Przeszczep jest uważany za jedyną skuteczną metodę kontrolowania choroby u co piątego pacjenta.

Częstość nawrotu zapalenia wątroby w przeszczepie waha się między 25-40% wszystkich przypadków klinicznych. Chore dziecko częściej cierpi na podobny problem niż dorosły pacjent. Z reguły część wątroby bliskiego krewnego służy do przeszczepu.

Prognozy dotyczące przeżycia zależą od wielu czynników:

  • nasilenie procesu zapalnego;
  • ciągła terapia;
  • użycie przeszczepu;
  • zapobieganie wtórne.

Ważne jest, aby pamiętać, że samoleczenie z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby nie jest dozwolone. Tylko wykwalifikowany specjalista może udzielić niezbędnej pomocy i wybrać racjonalną taktykę zarządzania pacjentem.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - przewlekła zapalna immunologicznym postępująca choroba wątroby, które charakteryzuje obecność specyficznych przeciwciał, podwyższonych poziomów gammaglobuliny oraz wyraźna pozytywnej odpowiedzi terapii lekami immunosupresyjnymi.

Po raz pierwszy gwałtownie rozwijające się zapalenie wątroby z wynikiem marskości wątroby (u młodych kobiet) zostało opisane w 1950 r. Przez J. Waldenstroma. Chorobie towarzyszyła żółtaczka, zwiększone stężenia gamma globulin w surowicy, naruszenie funkcji miesiączkowania i dobrze nadawały się do terapii hormonem adrenokortykotropowym. W oparciu o przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) znajdujące się we krwi, charakterystyczne dla czerwonego tocznia (tocznia), w 1956 roku choroba została nazwana "lupoid hepatitis"; termin "autoimmunologiczne zapalenie wątroby" wprowadzono prawie 10 lat później, w 1965 roku.

Od pierwszej dekady po autoimmunologicznym zapaleniu wątroby opisywanym po raz pierwszy, częściej zdiagnozowano je u młodych kobiet, jak dotąd błędne przekonanie, że jest to choroba młodych ludzi. W rzeczywistości, średni wiek pacjentów - 40-45 lat, ze względu na dwa szczyty częstością: w wieku pomiędzy 10 a 30 lat i od 50 do 70. Jest to istotne, że po 50 latach autoimmunologicznego zapalenia wątroby zadebiutuje w dwa razy częściej niż 30.

Częstość występowania tej choroby jest bardzo niska (jeśli jest jednym z najlepiej zbadanych w strukturze choroby autoimmunologiczne) i różnią się znacznie w różnych krajach: wśród populacji europejskiej występowania autoimmunologicznego zapalenia wątroby 0,1-1,9 przypadków na 100 000 osób, i, na przykład, w Japonii - tylko 0,01-0,08 na 100 000 mieszkańców rocznie. Częstość występowania różnych płci również jest bardzo różna: stosunek kobiet chorych do mężczyzn w Europie wynosi 4: 1, w Ameryce Południowej - 4,7: 1, w Japonii - 10: 1.

Około 10% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo i jest przypadkowym stwierdzeniem podczas badania z innego powodu, w 30% nasilenie uszkodzenia wątroby nie odpowiada subiektywnym odczuciom.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Podstawowym podłożem progresywnych zmian zapalnych i nekrotycznych w tkance wątroby, - reakcja komórek odpornościowych do ich autoagresji. We krwi pacjentów z autoimmunologiczną wątroby kilka gatunków przeciwciał, lecz największe znaczenie dla rozwoju zmian chorobowych są autoprzeciwciał mięśni gładkich lub antigladkomyshechnye przeciwciała (SMA), oraz przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

Działanie przeciwciał przeciwko SMA jest skierowane przeciw białku w strukturze najmniejszych struktur komórek mięśni gładkich, przeciwciała przeciwjądrowe działają przeciwko jądrowemu DNA i białkom jąder komórkowych.

Czynniki przyczynowe wyzwalające łańcuch reakcji autoimmunologicznych nie są znane rzetelnie.

Możliwa utrata prowokatorów zdolności układu immunologicznego do rozróżnienia pomiędzy „- to jest” uważane za jeszcze wiele wirusów z hepatropowy działania pewnych bakterii, aktywne metabolity i toksycznych leków, predyspozycje genetyczne:

  • wirusy zapalenia wątroby A, B, C, D;
  • Wirusy Epsteina - Barr, odra, HIV (retrowirus);
  • Wirus Herpes simplex (prosty);
  • interferony;
  • antygen Vi salmonelli;
  • grzyby drożdżowe;
  • transport alleli (warianty strukturalne genów) HLA DR B1 * 0301 lub HLA DR B1 * 0401;
  • odbieranie metyldopy Oksifenizatina, nitrofurantoina, minocyklina, diklofenak, propylotiouracyl, izoniazyd i inne leki.

Formy choroby

Istnieją 3 rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby:

  1. Występuje w około 80% przypadków, częściej u kobiet. Znamienny klasycznej gorączki (lupoid zapalenie wątroby), a obecność przeciwciał SMA analizowane jednoczesne patologią immunologiczną w innych narządach (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wrzodziejącego zapalenia okrężnicy, cukrzycy i innych). Wiotki turbulentny przejście bez objawów klinicznych.
  2. Ma przebieg złośliwy, niekorzystne rokowanie (w chwili rozpoznania marskości wykryto już u 40-70% pacjentów), częściej rozwija się u kobiet. Charakteryzuje się obecnością we krwi przeciwciał LKM-1 do cytochromu P450, przeciwciał LC-1. Pozawątrobowe objawy immunologiczne są wyraźniejsze niż w typie I.
  3. Objawy kliniczne są podobne do objawów zapalenia wątroby typu I, główną cechą wyróżniającą jest wykrycie przeciwciał SLA / LP przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby.

Obecnie kwestionowane jest istnienie autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu III; proponuje się uznanie go nie za formę niezależną, ale za szczególny przypadek choroby typu I.

Pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby wymagają terapii przez całe życie, ponieważ w większości przypadków choroba powraca.

Podział autoagresyjnego zapalenia wątroby na typy nie ma znaczącego znaczenia klinicznego, co stanowi większe zainteresowanie naukowe, ponieważ nie pociąga za sobą zmian w planie środków diagnostycznych i taktyki leczenia.

Objawy

Przejawy choroby są niespecyficzne: nie ma jednego znaku, który pozwala jednoznacznie zaklasyfikować go jako objaw autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby zaczyna się, zwykle stopniowo, z takimi częstymi objawami (nagły debiut występuje w 25-30% przypadków):

  • niezadowalający ogólny stan zdrowia;
  • zmniejszenie tolerancji na zwykłe obciążenia fizyczne;
  • senność;
  • szybkie zmęczenie;
  • uczucie ciężkości i uczucie pęknięcia w prawym podżebrzu;
  • przejściowe lub trwałe zabarwienie skóry i twardówki;
  • ciemny kolor moczu (kolor piwa);
  • epizody wzrostu temperatury ciała;
  • zmniejszenie lub całkowity brak apetytu;
  • ból mięśni i stawów;
  • zaburzenia cyklu menstruacyjnego u kobiet (do całkowitego ustania miesiączki);
  • skurcz spontanicznego częstoskurczu;
  • swędzenie;
  • zaczerwienienie dłoni;
  • punktowe krwotoki, naczyniowe kiełki na skórze.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą ogólnoustrojową, w której występuje wiele narządów wewnętrznych. Pozawątrobowe objawy immunologiczne związane z zapaleniem wątroby są wykrywane u około połowy pacjentów i najczęściej są reprezentowane przez następujące choroby i stany:

  • reumatoidalne zapalenie stawów;
  • autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • Zespół Sjogrena;
  • układowy toczeń rumieniowaty;
  • niedokrwistość hemolityczna;
  • małopłytkowość autoimmunologiczna;
  • reumatyczne zapalenie naczyń;
  • zwłóknienie pęcherzyków płucnych;
  • Zespół Raynauda;
  • bielactwo;
  • łysienie;
  • czerwone płaskie porosty;
  • astma oskrzelowa;
  • twardzina ogniskową;
  • Zespół CREST;
  • zespół nakładania się;
  • zapalenie wielomięśniowe;
  • cukrzyca insulinozależna.

Około 10% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo i jest przypadkowym stwierdzeniem podczas badania z innego powodu, w 30% nasilenie uszkodzenia wątroby nie odpowiada subiektywnym odczuciom.

Diagnostyka

Aby zweryfikować rozpoznanie "autoimmunologicznego zapalenia wątroby", przeprowadza się kompleksowe badanie pacjenta.

Przejawy choroby są niespecyficzne: nie ma jednego znaku, który pozwala jednoznacznie zaklasyfikować go jako objaw autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Przede wszystkim konieczne jest, aby potwierdzić brak transfuzji krwi i historię nadużywania alkoholu i wyklucza innych chorób wątroby, dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (stref), takich jak:

  • wirusowe zapalenie wątroby (głównie B i C);
  • Choroba Wilsona;
  • niedobór alfa-1-antytrypsyny;
  • hemochromatoza;
  • lekarskie (toksyczne) zapalenie wątroby;
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
  • pierwotna marskość żółciowa.

Laboratoryjne metody diagnostyczne:

  • ustalenie poziomu surowicy gamma globuliny lub immunoglobuliny G (IgG) (zwiększonej co najmniej 1,5 razy);
  • Wykrywanie w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), anty-mięśni gładkich (SMA), wątroby i nerki przeciwciała mikrosomalne (LKM-1), przeciwciała wobec wątroby rozpuszczalnego antygenu (SLA / LP) do asialoglikoprotein receptorem (ASGPR), aktynę autoprzeciwciał (AAA ) ANCA, LKM-2, 3-LKM ARR (miano ≥ 1:88 u dorosłych, dzieci ≥ 01:40);
  • oznaczanie poziomu transaminaz AlAT i krwi AST (podwyższone).
  • Ultradźwięki jamy brzusznej;
  • obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny;
  • biopsja punkcji, a następnie badanie histologiczne próbek biopsyjnych.

Leczenie

Główną metodą leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami lub ich połączenie z cytostatykami. Dzięki pozytywnej reakcji na trwające leczenie, leki można wycofać nie wcześniej niż za 1-2 lata. Należy zauważyć, że po wycofaniu leków 80-90% pacjentów wykazuje powtarzającą się aktywację objawów choroby.

Pomimo faktu, że większość pacjentów ma pozytywny trend na tle terapii, około 20% są odporne na działanie czynników immunosupresyjnych. Około 10% pacjentów było przerwać leczenie ze względu na powikłania (nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, wtórnych powikłań infekcyjnych, zespół przysadki. - zespół Cushinga, otyłość, osteoporoza, nadciśnienie, supresji szpiku kostnego, i inne).

W leczeniu złożonym 20-letnie przeżycie przekracza 80%, a dekompensacja tego procesu zmniejsza się do 10%.

Poza terapią lekową, prowadzi pozaustrojowego hemocorrection (objętościowy plazmaferezy, krioaferez), który może poprawić wyniki w leczeniu: regresu objawów klinicznych, obniżone stężenie gamma-globuliny i miana przeciwciał.

Jeśli przez okres 4 lat nie wystąpi efekt farmakoterapii i hemocrekcji, wskazane jest przeszczepienie wątroby.

Możliwe powikłania i konsekwencje

Powikłaniem autoimmunologicznego zapalenia wątroby może być:

  • rozwój skutków ubocznych terapii, gdy zmiana stosunku "ryzyko - korzyść" sprawia, że ​​dalsze leczenie jest niewłaściwe;
  • encefalopatia wątrobowa;
  • wodobrzusze;
  • krwawienie z żylaków przełyku;
  • marskość wątroby;
  • niewydolność komórek wątroby.

Prognoza

W przypadku nieleczonego autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby 5-letnie przeżycie wynosi 50%, 10-letnie przeżycie wynosi 10%.

Po 3 latach aktywnego leczenia uzyskano remisję potwierdzoną laboratoryjnie i instrumentalnie u 87% pacjentów. Największym problemem jest reaktywacja procesów autoimmunologicznych, które obserwuje się u 50% pacjentów przez pół roku i 70% po 3 latach od zakończenia leczenia. Po osiągnięciu remisji bez leczenia podtrzymującego, można ją utrzymać tylko u 17% pacjentów.

W leczeniu złożonym 20-letnie przeżycie przekracza 80%, a dekompensacja tego procesu zmniejsza się do 10%.

Dane te uzasadniają konieczność długotrwałej terapii. Jeśli pacjent nalega na przerwanie leczenia, konieczne jest monitorowanie co 3 miesiące.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Co to jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIG) jest postępującym zapaleniem wątroby o nacieku zapalnym i nekrotycznym, w którym ujawnia się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko wątrobie w surowicy krwi i zwiększona zawartość immunoglobulin. Oznacza to, że w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby wątroba jest niszczona przez układ odpornościowy organizmu. Etiologia choroby nie jest w pełni zrozumiała.

Bezpośrednimi konsekwencjami tej szybko postępującej choroby są niewydolność nerek i marskość wątroby, która w ostatecznym rozrachunku może prowadzić do śmierci.

Według statystyk autoimmunologiczne zapalenie wątroby rozpoznaje się w 10-20% ogólnej liczby wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia wątroby i jest uważane za rzadką chorobę. Kobiety cierpią na nią 8 razy częściej niż mężczyźni, podczas gdy szczyt zachorowań przypada na dwa okresy wiekowe: 20-30 lat i po 55 latach.

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Przyczyny autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie są dobrze znane. Podstawowym momentem jest obecność niedoboru immunoregulacji - utrata tolerancji na własne antygeny. Zakłada się, że pewną rolę odgrywa dziedziczna predyspozycja. Być może taka reakcja organizmu jest odpowiedzią na wprowadzenie czynnika zakaźnego ze środowiska zewnętrznego, którego aktywność odgrywa rolę "zaczepu wyzwalającego" w rozwoju procesu autoimmunologicznego.

Jako takie czynniki może działać odra, opryszczka (Epstein-Barr), zapalenie wątroby typu A, B, C i niektóre leki (interferon itp.).

Ponadto ponad 35% pacjentów z tą chorobą ma inne zespoły autoimmunologiczne.

Choroby związane z AIG:

Niedokrwistość hemolityczna i złośliwa;

Czerwone płaskie porosty;

Neuropatia nerwów obwodowych;

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

Spośród nich reumatoidalne zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie błony maziowej, choroba Gravesa-Basedowa występują najczęściej w połączeniu z AIG.

Rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby

W zależności od przeciwciał wykrywanych we krwi izolowane są 3 typy autoimmunologicznego zapalenia wątroby, z których każdy ma osobliwą osobliwość, swoistą odpowiedź na leczenie lekami immunosupresyjnymi i rokowanie.

Typ 1 (anty-SMA, anty-ANA-pozytywny)

Może pojawić się w każdym wieku, ale jest częściej diagnozowana w okresie 10-20 lat i powyżej 50 lat. Jeśli leczenie nie jest dostępne, u 43% pacjentów w ciągu trzech lat dochodzi do marskości. U większości pacjentów terapia immunosupresyjna daje dobre wyniki, stabilna remisja po odstawieniu występuje u 20% pacjentów. Ten rodzaj AIG jest najbardziej powszechny w USA i krajach Europy Zachodniej.

Typ 2 (anty-LKM-1-dodatni)

Jest obserwowany znacznie rzadziej, stanowi 10-15% ogólnej liczby przypadków AIG. Głównie dzieci są chore (od 2 do 14 lat). Ta postać choroby charakteryzuje się silniejszym działaniem biochemicznym, marskość wątroby tworzy się w ciągu 2 lat częściej niż w przypadku zapalenia wątroby typu 1.

Typ 2 jest bardziej odporny na immunoterapię medyczną, przerwanie leczenia zwykle prowadzi do nawrotu. Częściej niż w przypadku typu 1 występuje połączenie z innymi chorobami immunologicznymi (bielactwo, zapalenie tarczycy, cukrzyca insulinozależna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). W Stanach Zjednoczonych typ 2 diagnozowany jest u 4% dorosłych pacjentów z AIG, natomiast typ 1 jest rozpoznawany w 80%. Należy również zauważyć, że na wirusowe zapalenie wątroby C wpływa 50-85% pacjentów z chorobą typu 2 i tylko 11% z typem 1.

Typ 3 (pozytywny anty-SLA)

W tym typie AIG powstają przeciwciała przeciwko antygenowi wątrobowemu (SLA). Dość często ten typ ujawnia czynnik reumatoidalny. Należy zauważyć, że 11% pacjentów z zapaleniem wątroby typu 1 również ma anty-SLA, więc nie jest jasne, czy ten rodzaj AIG jest typu 1, czy też powinien być izolowany w osobnym typie.

Oprócz tradycyjnych typów, czasami istnieją formy, które, równolegle z klasyczną kliniką, mogą mieć objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, pierwotnej marskości żółciowej lub pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Te formy nazywane są zespołami krzyżowo-autoimmunologicznymi.

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby

W około 1/3 przypadków choroba zaczyna się nagle, a jej objawy kliniczne są nieodróżnialne od objawów ostrego zapalenia wątroby. Dlatego czasami błędnie diagnozuje się wirusowe lub toksyczne zapalenie wątroby. Występuje wyraźna słabość, brak apetytu, mocz uzyskuje ciemny kolor, obserwuje się intensywną żółtaczkę.

Wraz ze stopniowym rozwojem choroby żółtaczka może być nieistotna, okresowo występuje ciężkość i ból po prawej stronie pod żebrami, dominującą rolę odgrywają zaburzenia wegetatywne.

W szczycie objawów, nudności, swędząca skóra, limfadenopatia (powiększone węzły chłonne) łączą się z powyższymi objawami. Ból i żółtaczka nie są stałe, nasilają się w okresie zaostrzeń. Podczas zaostrzeń mogą również występować oznaki wodobrzusza (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej). Występuje wzrost wątroby i śledziony. Na tle autoimmunologicznego zapalenia wątroby, brak miesiączki pojawia się u 30% kobiet, hirsutyzm (zwiększone owłosienie) jest możliwe u chłopców i mężczyzn - ginekomastia.

Typowe reakcje skórne to: zapalenie kapilary, rumień, teleangiektazja (naczyniowe gwiazdki) na twarzy, szyi, rękach, a także trądzik, ponieważ praktycznie wszyscy pacjenci wykazują nieprawidłowości w układzie hormonalnym. Wysypka krwotoczna po pigmentacji pozostawia pigmentację.

Ogólnoustrojowe objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby obejmują zapalenie wielostawowe dużych stawów. Choroba ta charakteryzuje się połączeniem uszkodzenia wątroby i zaburzeń immunologicznych. Występują takie choroby, jak wrzodziejące zapalenie okrężnicy, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie tarczycy, cukrzyca, zapalenie kłębuszków nerkowych.

Jednocześnie u 25% pacjentów choroba przebiega bezobjawowo we wczesnych stadiach i występuje tylko na etapie marskości wątroby. Jeśli występuje ostry proces zakaźny (wirus opryszczki typu 4, wirusowe zapalenie wątroby, wirus cytomegalii), diagnoza autoimmunologicznego zapalenia wątroby jest kwestionowana.

Diagnostyka

Kryteriami diagnostycznymi choroby są markery serologiczne, biochemiczne i histologiczne. Takie metody badań, jak ultrasonografia, MRI wątroby, nie odgrywają istotnej roli w diagnozie.

Rozpoznanie "autoimmunologicznego zapalenia wątroby" można postawić w następujących warunkach:

W anamnezie nie ma faktów dotyczących transfuzji krwi, przyjmowania leków hepatotoksycznych, niedawnego zażywania alkoholu;

Poziom immunoglobulin we krwi przekracza normę 1,5 raza lub więcej;

W surowicy krwi nie wykryto markerów aktywnych infekcji wirusowych (wirus zapalenia wątroby typu A, B, C, wirusa Epsteina-Barr, wirusa cytomegalii);

Miana przeciwciał (SMA, ANA i LKM-1) przekraczają wskaźniki 1:80 dla dorosłych i 1:20 dla dzieci.

Rozpoznanie ostatecznie potwierdza się na podstawie wyników biopsji wątroby. Badanie histologiczne powinno ujawnić stopniową lub zmostkowaną martwicę tkanek, naciek limfoidalny (nagromadzenie limfocytów).

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby należy odróżnić od przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby, choroby Wilsona, narkotyków i alkoholowego zapalenia wątroby, bezalkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, zapalenia dróg żółciowych, pierwotnej żółciowej marskości wątroby. Ponadto niedopuszczalna jest obecność patologii, takich jak uszkodzenie dróg żółciowych, ziarniniak (powstawanie guzów na tle procesu zapalnego) - najprawdopodobniej wskazuje to na inną patologię.

AIG różni się od innych postaci przewlekłego zapalenia wątroby tym, że w tym przypadku nie trzeba czekać na postawienie diagnozy, gdy choroba stanie się przewlekła (tj. Około 6 miesięcy). Diagnoza AIG może być w dowolnym momencie w jej przebiegu klinicznym.

Leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Terapia oparta jest na zastosowaniu glikokortykosteroidów - leków immunosupresyjnych (hamujących odporność). Pozwala to na zmniejszenie aktywności reakcji autoimmunologicznych, które niszczą komórki wątroby.

Obecnie istnieją dwa schematy leczenia: łączony (prednizolon + azatiopryna) i monoterapia (wysokie dawki prednizolonu). Ich skuteczność jest w przybliżeniu taka sama, oba programy pozwalają osiągnąć remisję i zwiększyć procent przeżycia. Jednak terapia skojarzona charakteryzuje się mniejszą częstością występowania działań niepożądanych, która wynosi 10%, podczas leczenia tylko prednizolonem, liczba ta osiąga 45%. Dlatego przy dobrej tolerancji azatiopryny preferowana jest pierwsza opcja. Szczególnie skojarzona terapia jest wskazana dla starszych kobiet i pacjentów cierpiących na cukrzycę, osteoporozę, otyłość, zwiększoną pobudliwość nerwową.

Monoterapię przepisuje się kobietom w ciąży, pacjentom z różnymi nowotworami cierpiącymi na ciężkie postacie cytopenii (niedobór niektórych rodzajów komórek krwi). W trakcie leczenia, nieprzekraczającego 18 miesięcy, nie obserwuje się znaczących działań ubocznych. Podczas leczenia dawka prednizolonu stopniowo zmniejsza się. Czas leczenia autoimmunologicznego zapalenia wątroby wynosi od 6 miesięcy do 2 lat, w niektórych przypadkach terapia jest prowadzona przez całe życie.

Wskazania do leczenia sterydami

Leczenie sterydami jest obowiązkowo wyznaczane z utratą zdolności do pracy, jak również wykrywaniem analizy histologicznej mostu lub nekrozy krokowej. We wszystkich innych przypadkach decyzja jest podejmowana indywidualnie. Skuteczność leczenia kortykosteroidami została potwierdzona tylko u pacjentów z aktywnie postępującym procesem. Przy słabo wyrażonych objawach klinicznych związek między korzyścią a ryzykiem nie jest znany.

W przypadku nieskutecznej terapii immunosupresyjnej, prowadzonej przez cztery lata, z częstymi nawrotami i ciężkimi działaniami niepożądanymi, jedynym rozwiązaniem jest przeszczep wątroby.

Prognozy i zapobieganie

Jeśli nie ma leczenia, rozwija się autoimmunologiczne zapalenie wątroby, spontaniczne remisje są niemożliwe. Nieuniknioną konsekwencją jest niewydolność wątroby i marskość wątroby. Pięcioletnia przeżywalność w tym przypadku wynosi 50%.

Dzięki zastosowaniu odpowiednio dobranej i skutecznej terapii możliwe jest uzyskanie stabilnej remisji u większości pacjentów, a wskaźnik przeżycia 20 lat w tym przypadku wynosi 80%.

Połączenie ostrego zapalenia wątroby z marskością wątroby ma złe rokowanie: 60% pacjentów umiera w ciągu pięciu lat, 20% w ciągu dwóch lat.

U pacjentów z martwicą krokową częstość występowania marskości w ciągu pięciu lat wynosi 17%. Jeśli nie ma powikłań, takich jak puchlina brzuszna i encefalopatia wątrobowa, które zmniejszają skuteczność terapii steroidowej, proces zapalny u 15-20% pacjentów ulega autodestrukcji, niezależnie od aktywności przebiegu choroby.

Wyniki transplantacji wątroby są porównywalne z remisją osiągniętą dzięki lekom: 90% pacjentów ma korzystne 5-letnie rokowanie.

W przypadku tej choroby możliwa jest jedynie wtórna profilaktyka, polegająca na regularnej wizycie u gastroenterologa i ciągłym monitorowaniu poziomu przeciwciał, immunoglobulin i aktywności enzymów wątrobowych. Pacjentom z tą chorobą zaleca się zachowanie spartańskiego schematu i diety, ograniczenie stresu fizycznego i emocjonalnego, odmowę szczepień zapobiegawczych, ograniczenie przyjmowania różnych leków.

Autor artykułu: Maksim Jewgiejewicz Kletkin, hepatolog, gastroenterolog

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I

W 1950 roku Waldenström opisał przewlekłe zapalenie wątroby, które występuje głównie u młodych ludzi, zwłaszcza u kobiet. Od tego momentu syndromowi nadano różne nazwy, które jednak okazały się nieskuteczne. Aby nie opierać się na jednym z czynników (etiologia, płeć, wiek, zmiany morfologiczne), które ponadto nie różnią się stałością, pierwszeństwo miało określenie "przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby". Częstotliwość stosowania tego terminu zmniejsza się, co może wynikać z bardziej skutecznego wykrywania innych przyczyn przewlekłego zapalenia wątroby, na przykład przyjmowania leków, wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C.

Etiologia

Etiologia jest nieznana. Zmiany immunologiczne są oczywiste. Poziomy γ-globuliny w surowicy są niezwykle wysokie. Pozytywne wyniki testu na komórkach LE u około 15% pacjentów doprowadziły do ​​pojawienia się terminu "lupoid hepatitis". Przeciwciała tkankowe występują u znacznej części pacjentów.

Przewlekłe ("lupoidalne") zapalenie wątroby i klasyczny toczeń rumieniowaty układowy nie są identycznymi chorobami, jak w przypadku klasycznego tocznia w wątrobie, rzadko występują jakiekolwiek zmiany. Co więcej, we krwi pacjentów z układowym toczniem rumieniowatym nie ma przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim i mitochondriom.

Mechanizmy immunologiczne i autoprzeciwciała

Autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby jest chorobą z zaburzoną immunoregulacją, reprezentowaną przez defekt supresorowych (regulatorowych) limfocytów T. Wynikiem tego jest wytwarzanie autoprzeciwciał na powierzchniowe antygeny hepatocytów. Nie wiadomo, czy defekt w aparacie regulacji immunologicznej jest pierwotny, czy jest konsekwencją nabytych zmian w strukturze tkanki antygenowej.

Infiltracja jednojądrzasta w strefie portalu składa się z limfocytów B i T-pomocników ze względnie rzadkimi komórkami cytotoksycznymi / supresorowymi. Jest to skorelowane z poglądem, że głównym mechanizmem efektorowym jest cytotoksyczność zależna od przeciwciał.

Pacjenci mają stale wysoki poziom krążących przeciwciał przeciwko wirusowi odry. Jest tak prawdopodobnie z powodu nadczynności układu odpornościowego, a nie reaktywacji przetrwałego wirusa.

Należy ustalić charakter docelowego antygenu błony hepatocytów. Jeden z możliwych antygenów, białko błony wątrobowej (LMP), wydaje się odgrywać znaczącą rolę w występowaniu nekrozy krokowej. Wskazano na odporność komórkową w odniesieniu do białek błonowych. Komórki T krwi obwodowej, aktywowane w stosunku do błon wątrobowych, mogą być ważne dla autoimmunologicznego ataku w przewlekłym zapaleniu wątroby.

Surowica pacjentów ujawnia dużą liczbę autoprzeciwciał. Ich rola w patogenezie i przebiegu choroby jest nieznana, ale mają dużą wartość diagnostyczną. Nie ma oczywistych dowodów przemawiających za tym, że przeciwciała przeciwko antygenom komórkowym mogą niezależnie pośredniczyć w ataku autoimmunologicznym.

Przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy jest około 80% pacjentów. Jednorodne (rozproszone) i "nakrapiane" obrazy imunofluorescencji są równoważne. "Plamkowany" wzór występuje częściej u młodych pacjentów z wysokim poziomem transaminaz surowicy.

Spis treści dwuniciowy DNA wzrasta wraz z wszystkimi typami przewlekłego zapalenia wątroby, a najwyższe miana obserwuje się u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, w którym znika po leczeniu kortykosteroidami. Jest to niespecyficzna manifestacja aktywności zapalnej.

Przeciwciała do mięśni gładkich (aktyna) są obecne u około 70% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i występują u około 50% pacjentów z PBC. Niskie miana wykrywane są również w ostrym zapaleniu wątroby typu A i B lub mononukleozie zakaźnej. Miana przekraczające 1:40 są rzadkie, z wyjątkiem autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby typu I. Przeciwciała są klasyfikowane jako IgM, antygen jest dla S-aktyny mięśni gładkich i szkieletowych. Jest również obecny w błonie komórkowej i cytoszkielecie komórki wątrobowej. W związku z tym pojawienie się przeciwciał dla mięśni gładkich można uznać za konsekwencję uszkodzenia komórek wątroby.

Przeciwciała przeciwko ludzkiemu receptorowi asialoglikoproteinowemu. Antygen jest składnikiem specyficznego białka wątroby (LSP). Jego obecność jest ściśle związana ze stanem zapalnym i zapaleniem wątroby.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne, Z reguły są nieobecni lub ich tytuły są bardzo niskie.

Genetyka

Podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych przeważają kobiety (8: 1). Choroba może być rodzinna.

Limfocyty T efektorowe rozpoznają antygen tylko wtedy, gdy są reprezentowane przez autologiczne cząsteczki HLA na powierzchni uszkodzonych hepatocytów. Decydujące jest oddziaływanie między cząsteczkami HLA, peptydami antygenowymi obecnymi w obszarze ich złoża i receptorami komórek T. Niektóre allele w loci HLA wskazują na predyspozycje osobników do odpowiedniej choroby. Tylko predyspozycje są dziedziczone, a nie choroba, która może zostać "wyzwolona" przez antygen.

Główny kompleks zgodności tkankowej (MHC) znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 6. Geny MHC klasy I i II są wysoce polimorficzne. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I u przedstawicieli rasy białej wiąże się z HLA-A1-B8-DR3 lub HLA-DR4. W języku japońskim choroba wiąże się głównie z HLA-DR4. Informacje dotyczące autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu II są ograniczone. Analiza regionu hiperzmiennego HLA klasy II wykazała, że ​​przedstawiciele białej rasy mają decydującą rolę w wystąpieniu lizyny autoagresyjnego zapalenia wątroby typu I w pozycji 71, podczas gdy Japończycy mają ważną pozycję 13.

Geny kodujące dopełniacz są również polimorficzne i są znane jako geny HLA klasy III. Allel C4A-QO HLA Klasy III jest znacząco podwyższony dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I i II. W przyszłości można stosować typowanie HLA w celu określenia predyspozycji do autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby. Jednak dla dalszego postępu niezbędne jest wyjaśnienie natury antygenowego peptydu w złożu limfocytów HLA.

Zmiany morfologiczne w wątrobie

Obraz morfologiczny odpowiada ciężkiemu przewlekłemu zapaleniu wątroby. Aktywność procesu jest nierównomiernie wyrażana, a niektóre obszary mogą być praktycznie normalne.

W strefie 1 nacieki komórek, głównie z limfocytów i komórek plazmatycznych, są widoczne w penetracjach między komórkami wątroby. Intensywne tworzenie się przegród izoluje grupy komórek wątroby w postaci rozet. Dystrofia tłuszczowa jest nieobecna. Możesz zobaczyć strefy zwijania. Tkanka łączna jest wprowadzana do miąższu. Marskość rozwija się szybko, zwykle typu makronodularnego. Oczywiście, przewlekłe zapalenie wątroby i marskość rozwijają się niemal jednocześnie.

Z biegiem czasu aktywność procesu maleje, naciek komórek i liczba nekrozy krokowej zmniejsza się, tkanka włóknista staje się bardziej gęsta. Podczas autopsji w odległych przypadkach odnotowano obraz nieczynnej marskości wątroby. Jednak w większości przypadków dokładne przeszukanie umożliwia identyfikację szyjek na obwodzie węzłów i tworzenie rozetek.

Chociaż stan zapalny i nekroza mogą całkowicie zniknąć podczas remisji, a choroba pozostaje nieaktywna przez różne przedziały czasowe, regeneracja jest niewystarczająca, ponieważ architektury okołobronowej nie wraca do normy, a wzór uszkodzenia jest wykryty w późniejszym terminie.

Na początku choroby marskość rozwija się tylko u jednej trzeciej pacjentów, ale zwykle występuje w ciągu 2 lat od jej debiutu. Powtarzające się epizody martwicy, po których następuje zapadnięcie podścieliska i zwłóknienie wątroby. Z biegiem czasu wątroba staje się mała i podlega dużym zmianom marskości.

Objawy kliniczne

Choroba występuje głównie u młodych ludzi; wiek połowy pacjentów wynosi od 10 do 20 lat. Drugi szczyt choroby obserwuje się w okresie menopauzy. Trzy czwarte to kobiety. Początek choroby jest zwykle usuwany, pacjent doświadcza ogólnego złego samopoczucia, obserwuje się żółtaczkę. W około jednej czwartej przypadków choroba objawia się jako typowy atak ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Jedynie w przypadku utrzymującej się żółtaczki lekarz jest zaniepokojony możliwością przewlekłego uszkodzenia wątroby. Nie wiadomo, czy choroba jest wywoływana przez ostre wirusowe zapalenie wątroby, czy banalne współistniejące zakażenie u pacjenta z długotrwałym przewlekłym zapaleniem wątroby.

W większości przypadków obraz uszkodzenia wątroby nie odpowiada ustalonemu czasowi trwania symptomatologii. Przewlekłe zapalenie wątroby może pozostawać bezobjawowe przez kilka miesięcy (a może nawet lat) aż do momentu, gdy żółtaczka stanie się oczywista i można postawić diagnozę. Chorobę można rozpoznać wcześniej, jeśli rutynowe badanie ujawni piętno choroby wątroby lub wyniki biochemicznego badania czynności wątroby różnią się od normy.

U niektórych pacjentów żółtaczka jest nieobecna, mimo że poziom bilirubiny w surowicy zwykle wzrasta. Wyraźna żółtaczka często jest epizodyczna. Czasami obserwuje się ciężką żółtaczkę cholestatyczną.

Zwykle nie ma miesiączki, regularne miesiączki są dobrym znakiem. Pojawienie się menstruacji może jednak wiązać się ze zwiększonymi objawami i nasileniem żółtaczki. Inne objawy to krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł i pojawianie się siniaków przy minimalnym urazie.

Oto typowy przypadek. Jest to z reguły dziewczyna wyższa od przeciętnej, o właściwej budowie ciała i zadowalającym stanie ogólnym. Prawie zawsze pojawiają się naczyniowe gwiazdki na twarzy, szyi lub ramionach. Są one zazwyczaj małe i pojawiają się i znikają wraz ze zmianami w aktywności choroby. Czasem skóra biodra, powierzchnie boczne ściany jamy brzusznej, aw ciężkich przypadkach - i ramiona, klatka piersiowa i plecy można znaleźć niebieskawo-fioletowe rozstępy. Twarz można zaokrąglić przed użyciem kortykosteroidów. Wyrażony trądzik, może być obserwowany hirsutyzm. Na skórze są możliwe stłuczenia.

Po określeniu palpacji jamy brzusznej we wczesnych stadiach zagęszczonej krawędzi wątroby, wystaje około 4 cm spod łuku krawędziowego. Lewa część może być nieproporcjonalnie zwiększona w obszarze nadżebrza; czasami węzły są wyczuwalne. Prawie zawsze powiększona śledziona. W późniejszych stadiach wątroba kurczy się i staje się niedostępna do badania palpacyjnego. Wodobrzusze, obrzęk i encefalopatia wątrobowa są objawami późnymi.

Powtarzające się epizody aktywnej choroby wątroby naprzemiennie z jej przebiegiem.

Objawy pozaworowe

W przypadku przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie tylko wątroba jest dotknięta.

Hipertermia może wystąpić u osób z ciężkim przebiegiem choroby. Pacjenci tacy mogą również mieć ostre, nawracające zapalenie wielostawowe z zajęciem dużych stawów, któremu nie towarzyszy ich odkształcenie i ma charakter migracyjny. W większości przypadków obserwuje się ból i sztywność bez zauważalnego obrzęku. Zwykle takie zmiany są całkowicie rozwiązane.

Objawy skórne obejmują alergiczne zapalenie rogówki, trądzik, rumień, zmiany typu tocznia rumieniowatego i plamicę.

Splenomegalię można zauważyć bez nadciśnienia wrotnego, często z uogólnioną limfadenopatią, prawdopodobnie będącą częścią pojedynczego procesu przerostu limfoidalnego.

Biopsja nerki często ujawnia łagodne zapalenie kłębuszków nerkowych. Depozyty immunoglobulin i dopełniacza można znaleźć w kłębuszkach. Kompleksy zawierające małe nukleonukleoproteiny jądrowe i IgG są charakterystyczne głównie dla pacjentów z chorobami nerek. Przeciwciała kłębuszkowe są wykrywane u prawie połowy pacjentów, ale nie korelują z objętością uszkodzenia nerek.

W aktywnej fazie choroby wykrywane są zmiany w płucach, w tym zapalenie opłucnej, migrujące nacieki płucne i niedodma. Utrata wzorca płucnego na rentgenogramie klatki piersiowej może być spowodowana rozszerzonymi prekapilarami. Wysoka pojemność minutowa serca w przewlekłej chorobie wątroby "przyczynia się" do rozwoju hipervolemii płucnej. Znaleziono również liczne zespolenia tętniczo-żylne płuc. Inną możliwą opcją jest włóknienie pęcherzyków płucnych.

Pierwotne nadciśnienie płucne jest opisane tylko u jednego pacjenta ze zmianami wielonarządowymi.

Zmiany endokrynologiczne obejmują wygląd cushingoidalny, trądzik, hirsutyzm i rozstępy skórne. Chłopcy mogą rozwinąć ginekomastię. Być może rozwój tarczycy Hashimoto i inne nieprawidłowości ze strony tarczycy, w tym obrzęk śluzowy i tyreotoksykoza. Zarówno przed jak i po rozpoznaniu przewlekłego zapalenia wątroby u pacjentów może rozwinąć się cukrzyca.

Lekka anemia, leukopenia i trombocytopenia są związane z powiększoną śledzioną (hipersplenizm). Niedokrwistość hemolityczna z dodatnim rozkładem Coombsa jest kolejnym rzadkim powikłaniem. Sporadycznie, przewlekły zespół ektopowy jest związany z przewlekłym zapaleniem wątroby.

Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie okrężnicy może wystąpić razem z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby lub komplikować jego przebieg.

Istnieją doniesienia o rozwoju raka wątrobowokomórkowego (HCC), ale jest to bardzo rzadkie.

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne ujawniają oznaki bardzo aktywnej choroby. Poza hiperbilirubinemii około 2-10 mg% (35-170 mmoli / l), to bardzo wysoki poziom y-globuliny w surowicy ludzkiej, która jest większa niż 2 razy górna granica normy. Elektroforeza ujawnia poliklonalną, czasami monoklonalną, gammapatię. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest bardzo wysoka i zwykle przekracza 10 razy. Poziom albumin w surowicy pozostaje w granicach normy do późnych stadiów niewydolności wątroby. W trakcie choroby aktywność aminotransferaz i poziom γ-globulin maleją samoistnie.

Charakterystyczne objawy autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby:

  • Kobiety są zwykle chore
  • Wiek 15-25 lat lub okres menopauzy
  • Surowica: zwiększenie aktywności aminotransferaz jest dwukrotnym 10-krotnym wzrostem poziomu γ-globuliny
  • Biopsja wątroby: aktywny niespecyficzny proces
  • Przeciwciała przeciwjądrowe> 1:40, rozproszone
  • Przeciwciała do działania> 1:40
  • Dobra odpowiedź na kortykosteroidy

Poziom α-fetoproteiny w surowicy (α-PT) jedna trzecia pacjentów może ponad dwukrotnie przekroczyć górną granicę normy. Podczas leczenia kortykosteroidami jego stężenie maleje.

Zmiany hematologiczne

Małopłytkowość i leukopenia są często obserwowane i mogą wystąpić nawet przed późnym stadium nadciśnienia wrotnego i znacznym wzrostem śledziony. Ponadto powszechna jest lekka postać normochromowej anemii normokomórkowej. Czas protrombinowy często wzrasta nawet we wczesnych stadiach, gdy funkcja hepatocytów jest nadal zachowywana.

Biopsja wątroby w punkcji

Biopsja wątroby z punkcji jest bardzo wartościową metodą. W wielu przypadkach nie można go wykonać z powodu zaburzeń krzepnięcia krwi. Biopsja ujawnia obraz klasycznego ciężkiego przewlekłego zapalenia wątroby.

Diagnostyka różnicowa

Aby wyjaśnić dostępność marskość może wymagać biopsji wątroby.

Zróżnicowanie z przewlekłe zapalenie wątroby typu B przeprowadza się przez identyfikację markerów zapalenia wątroby typu B.

U nieleczonych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby i przeciwciałami przeciwko HCV można wykryć autoprzeciwciała w krążących tkankach. Niektóre testy pierwszej generacji dają fałszywie dodatnie wyniki ze względu na wysoki poziom globulin w surowicy, ale czasami nawet testy drugiej generacji wykazują pozytywny wynik. Pacjenci z przewlekłym zakażeniem HCV mogą mieć krążące przeciwciała LKM II.

Rozróżnienie między Choroba Wilsona jest niezwykle ważne. Historia rodzinna choroby wątroby ma ogromne znaczenie. Na początku choroby Wilsona często obserwuje się hemolizę i wodobrzusze. Pożądane jest zbadanie rogówki za pomocą lampy szczelinowej w celu wykrycia pierścienia Kaisera-Fleischera. Należy to zrobić u wszystkich pacjentów w wieku poniżej 30 lat z przewlekłym zapaleniem wątroby. Zmniejszona zawartość miedzi i ceruloplazminy w surowicy oraz zwiększone stężenie miedzi w moczu potwierdzają diagnozę. Zawartość miedzi w wątrobie jest zwiększona.

Konieczne jest wyłączenie leczniczego charakteru choroby (biorąc nitrofurantoinę, metylodefę lub izoniazyd).

Przewlekłe zapalenie wątroby można łączyć z wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Taką kombinację należy odróżnić od stwardniające zapalenie dróg żółciowych, co zwykle zwiększa aktywność AP i brak przeciwciał w surowicy do mięśni gładkich. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna ma znaczenie diagnostyczne.

Alkoholowa choroba wątroby. Dla diagnozy ważne jest, aby mieć anamnezę, piętno przewlekłego alkoholizmu i dużą bolesną wątrobę. Badanie histologiczne ujawnia stłuszczenie wątroby (rzadko połączone z przewlekłym zapaleniem wątroby), alkoholowe hialinowej (cielęcą Mallory), ogniskowy naciek leukocytów wielojądrzastych oraz maksymalnego strefa 3 porażki.

Hemochromatoza należy wykluczyć przez oznaczanie żelaza w surowicy.

Leczenie

Kontrolowane badania kliniczne wykazały, że leczenie kortykosteroidami przedłuża życie w przypadku ciężkiego przewlekłego zapalenia wątroby typu I.

Korzyści z leczenia są szczególnie widoczne w pierwszych dwóch latach. Osłabienie zmniejsza się, poprawia apetyt, gorączka i bóle stawów poddają się leczeniu. Cykl miesiączkowy zostaje przywrócony. Poziom bilirubiny, γ-globuliny i aktywność aminotransferaz zazwyczaj maleją. Zmiany są tak wyraźne, że na ich podstawie można ustalić rozpoznanie autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby. Badanie histologiczne wątroby na tle leczenia ujawnia spadek aktywności procesu zapalnego. Jednakże nie można zapobiec wynikowi przewlekłego zapalenia wątroby w marskości.

Biopsja wątroby powinna poprzedzać rozpoczęcie leczenia. Jeśli zaburzenia krzepnięcia krwi są przeciwwskazaniem do tej procedury, biopsję należy wykonać jak najwcześniej po remisji zainicjowanej przez kortykosteroidy.

Zazwyczaj stosowana dawka prednizolonu wynosi 30 mg na dobę przez 1 tydzień, a następnie spada do dawki podtrzymującej 10-15 mg na dobę. Początkowy kurs trwa 6 miesięcy. Poprzez osiągnięcie remisji, co określa się na podstawie wyników badań klinicznych i laboratoryjnych, jeżeli to możliwe, ponownie z biopsji wątroby, dawka jest stopniowo zmniejszana w czasie 2 miesięcy. Zazwyczaj leczenie prednizolonem jest zwykle kontynuowane przez około 2-3 lata i dłużej, często przez całe życie. Przedwczesne anulowanie leku prowadzi do zaostrzenia choroby. Chociaż zwykle leczenie jest wznawiane po 1-2 miesiącach, możliwe są śmiertelne następstwa.

Trudno jest określić czas przerwania terapii. Być może korzystne jest długotrwałe leczenie prednizolonem małymi dawkami (mniej niż 10 mg / dobę) prednizolonu. Prednizolon można stosować w nieco wyższej dawce. Nie zaleca się przepisywania prednizolonu w ciągu jednego dnia ze względu na większą częstotliwość poważnych powikłań i rzadsze uzyskanie remisji zgodnie z badaniem histologicznym.

Powikłania leczenia kortykosteroidami obejmują twarz szympansa, trądzik, otyłość, hirsutyzm i rozstępy. Są szczególnie niepożądane dla kobiet. Poważniejsze powikłania to opóźnienie wzrostu u pacjentów młodszych niż 10 lat, cukrzyca i ciężkie zakażenia.

Utratę masy kostnej wykryto nawet przy dawce 10 mg prednizolonu na dobę i koreluje ona z czasem trwania leczenia. Działania niepożądane występują rzadko, jeśli dawka prednizolonu nie przekracza 15 mg / dobę. Jeśli to konieczne, należy przekroczyć tę dawkę lub w przypadku poważnych powikłań należy rozważyć alternatywne opcje leczenia.

Jeśli nie ma remisji przy dawce prednizolonu 20 mg / dobę, azatioprynę można dodać do terapii w dawce 50-100 mg / dobę. Nie nadaje się do szerokiego zastosowania. Długotrwałe (przez miesiące lub nawet lata) leczenie tym lekiem ma oczywiste wady.

Innymi wskazaniami do podawania azatiopryny są nasilone objawy cushingoidalne, współistniejące choroby, takie jak cukrzyca i inne działania niepożądane związane ze stosowaniem prednizolonu w dawkach koniecznych do uzyskania remisji.

Pojedyncze dawki azatiopryny w wysokiej dawce (2 mg na 1 kg masy ciała) mogą być przepisywane pacjentom, którzy po połączeniu leczenia osiągnęli całkowitą remisję wynoszącą co najmniej 1 rok. Działania niepożądane obejmują bóle stawów, zahamowanie czynności szpiku i zwiększone ryzyko zachorowania na raka.

Cyklosporynę można stosować u pacjentów opornych na leczenie kortykosteroidami. Ten toksyczny lek powinien być stosowany tylko w ostateczności, z nieskuteczną standardową terapią.

Wskazania do transplantacji wątroby są omówione w przypadkach, gdy kortykosteroidy nie osiągnęły remisji lub gdy proces ten jest daleki, gdy rozwijają się powikłania marskości. Przeżycie po transplantacji wątroby jest porównywalne z przeżyciem u pacjentów, u których uzyskano remisję z zastosowaniem kortykosteroidów. Powtórne biopsje wątroby po transplantacji nie ujawniają nawrotu autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby.

Aktualne i prognozy

Przepływ i prognoza są bardzo zmienne. Kurs ma charakter falisty z epizodami pogorszenia, kiedy rozwija się żółtaczka i osłabienie. Wynikiem przewlekłego zapalenia wątroby przebiegającego w ten sposób, z rzadkim wyjątkiem, jest nieuchronna marskość.

10-letnia przeżywalność wynosi 63%. Remisja osiągnięta po 2 latach leczenia kortykosteroidami u jednej trzeciej pacjentów trwa do 5 lat, podczas gdy dwie trzecie ma nawroty i wymaga drugiego cyklu leczenia. Po ponownym mianowaniu kortykosteroidów występuje więcej działań niepożądanych. Średnia długość życia wynosi 12,2 lat. Najwyższy wskaźnik śmiertelności obserwuje się w ciągu pierwszych 2 lat, kiedy choroba jest najbardziej aktywna. Utrzymująca się remisja jest bardziej typowa w przypadku wczesnej diagnozy choroby i uzyskania odpowiedniej immunosupresji. Terapia kortykosteroidami przedłuża życie pacjentów, ale większość w końcu rozwija się w końcowym etapie marskości.

Kobiety w okresie menopauzy reagują na początkową terapię kortykosteroidami, ale w późniejszym czasie wywołują więcej skutków ubocznych.

Pacjenci z HLA-B8, co do zasady, w młodym wieku, mają obraz cięższej choroby w czasie leczenia i częściej rozwijają nawroty.

Rozszerzone żyły przełyku nie są tak częstym odkryciem wczesnego okresu. Niemniej krwawienie z żylaków przełyku i niewydolność wątroby są częstymi przyczynami śmierci.

Syncytialne zapalenie wątroby typu olbrzymiokomórkowego

Ten rodzaj przewlekłego zapalenia wątroby był kiedyś wspominany w związku z infekcją wywołaną przez paramyksom. Jednak nie ma wiarygodnego potwierdzenia roli tej infekcji. Transformacja komórek olbrzymich wydaje się być związana z wieloma postaciami patologii wątroby, w tym z autoimmunizacyjnym przewlekłym zapaleniem wątroby, pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i zakażeniem HCV.

(495) 50-253-50 - informacje na temat chorób wątroby i dróg żółciowych